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NEJM：乙酰唑胺对急性失代偿性心力衰竭疗效显著

2022-10-26作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

当前指南建议静脉输注袢利尿剂来改善急性失代偿性心力衰竭患者的液体超载症状。尽管使用了高剂量的袢利尿剂（剂量相当于口服维持剂量的2至2.5倍），但许多患者出院时仍有容量超负荷的残留临床症状，这是不良预后的一个有力预测因素。例如，DOSE试验中，只有15%的患者在治疗后72小时没有出现临床充血的症状。

此外，在ADHERE试验中，约20%的患者出院时体重仍然没有降下来。虽然利尿剂序贯治疗比单用袢利尿剂能够更加有效地减轻充血的症状，但关于有效利尿剂、给药方案和给药途径的决定性证据是有限的。

乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，可减少近端肾小管钠的重吸收，联合袢利尿剂可以提高利尿效率，从而减轻充血。

一项观察性研究和一项小型前瞻性随机试验的结果表明，静脉输注袢利尿剂治疗中添加乙酰唑胺（每天静脉注射一次，剂量为500毫克）会增加尿钠排泄，这是急性失代偿性心力衰竭患者衡量利尿剂效率的客观指标。

2022年9月来自比利时的W. Mullens等在NEJM上公布了ADVOR试验结果，目的在于验讫在静脉输注袢利尿剂的标准治疗中增加乙酰唑酰胺是否提高急性失代偿心力衰竭患者减轻充血的成功率。

本研究为多中心、平行组、双盲、随机、安慰剂对照试验。主要纳入标准包括：急性失代偿性心力衰竭，存在容量超负荷临床症状（即水肿、胸腔积液或腹水），以及NT–pro-BNP水平超过1000 pg/ml或BNP水平超过250 pg/ml。

纳入的患者皆给予标准治疗方案静脉输注袢利尿剂（剂量相当于口服维持剂量的两倍），随机静脉注射乙酰唑胺（每天一次500 mg）或安慰剂。根据左心室射血分数随机分层(≤40%或＞40%）。

主要终点是在随机分组后3天内成功地减轻充血，即没有容量超负荷的体征，并且没有逐渐增加减充血治疗的指征。次要复合终点包括随访3个月期间因全因死亡或心力衰竭再住院。

共有519例患者接受了随机分组。乙酰唑胺组成功减轻水肿的比例为42.2%，安慰剂组为30.5%（RR 1.46；95% CI 1.17~1.82；P＜0.001）。乙酰唑胺组全因死亡或因心衰再住院率为29.7%，安慰剂组为27.8%（HR 1.07；95%CI 0.78~1.48）。乙酰唑胺组累积尿量和尿钠排泄更高，提示利尿效率更高。两组肾功能恶化、低钾血症、低血压和不良事件的发生率相似。

最终作者认为，对于急性失代偿性心力衰竭患者，在袢利尿剂基础上增加乙酰唑胺，可提高减轻充血的成功率。

来源：脑血管病及重症文献导读

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