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免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）是一种由免疫检查点抑制剂（ICI）引起的临床、影像和病理表现各异的肺损伤，是引起 ICI 相关死亡的重要原因之一。第一次报道发生CIP为3例接受Nivolumab 单药或与Ipilimumab联合治疗的黑色素瘤患者，随着 ICI 的广泛应用，CIP 的报道逐渐增多。CIP 常见于PD⁃1或PD⁃L1抑制剂治疗（百泽安之类），在CTLA⁃4抑制剂治疗时也有发生。Meta 分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均高于其他肿瘤患者。致死性CIP的发生率为 0.2%~0.5%，CIP 是免疫治疗相关死亡的独立危险因素。
中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对CIP 的诊治进行研讨并形成专家共识，《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识2020版》，对于CIP进行了详细阐述。
01
CIP的流行病学
CIP的发病时间从第1次使用ICI后数小时至24个月不等，中位发病时间为2~3个月，CIP的发病时间可能晚于大多数免疫相关不良 反 应，PD⁃1 抑制剂与 CTLA⁃4 抑制剂联合治疗时 CIP 的发病时间有提前的趋势。重度 CIP 一般常发生于免疫治疗开始后 6 个月，但鉴于免疫反应的滞后性和持续性，CIP 可发生在免疫治疗中的任何时间，故全程进行严密的监测和随访至关重要。
02
CIP的危险因素
CIP的危险因素较为复杂。与ICI单药治疗相比，免疫联合治疗（如双免疫联合治疗、免疫联合化疗、免疫联合放疗、免疫联合分子靶向药物治疗）可增加发生 CIP 的风险。
03
CIP的临床表现
CIP缺乏典型临床症状，1/3的患者发病时可无症状。通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。在接受 PD⁃1 和PD⁃L1抑制剂治疗的回顾性研究中，CIP 最常见的临床症状是呼吸困难（53%）与咳嗽（15%）。文献报道CTLA⁃4抑制剂治疗时可发生急性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤等危及生命的呼吸系统不良事件，需要引起临床医生的关注。CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro 啰音等。对既往存在肺部基础疾病（如慢阻肺或肺纤维化）的肺癌患者，在免疫治疗过程中如出现原有呼吸系统症状及体征加重，要警惕CIP的可能性。
04
CIP的影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推荐其作为首选的影像学检查方法。CIP 的影像学表现多样，可表现为双肺野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。除典型肺炎表现外，免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性反应，应引起临床医生的关注与重视。怀疑发生 CIP 时需要进行血常规、血生化、电解质、ESR及感染相关检查，推荐常规进行动脉血气检查（或血氧饱和度监测），如患者一般状态尚可，建议行肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散功能的指标，如第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）及一氧化碳弥散量（DLCO）等。DLCO 降低及限制性通气功能障碍是CIP常见的肺功能异常改变。当CIP与肺部感染、肺癌进展及其他相关疾病鉴别诊断困难时，可结合支气管镜检查或肺穿刺活检进一步确认。一项回顾性研究结果显示，67.4%的CIP患者的支气管肺泡灌洗液中细胞总数升高，以淋巴细胞增多为主，CD4/CD8比例明显倒置。CIP没有单一特征性病理学表现，可表现为机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、嗜酸粒细胞肺炎或以淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎等。
未完待续
来源：杭师大附属医院重症医学科 作者张宁
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