什么是抗血小板药？

我们为什么要抗血小板？

常见的代表药阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片的区别

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作用机理不同

阿司匹林作为最经典的抗血小板药物，可以不可逆地抑制血小板环氧化酶（COX-1），导致 TXA2 生成减少，从而抑制血小板的聚集。

氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。

两种药物的作用原理虽然不同，但“目标一致”，最终都会产生抑制血小板聚集的作用。

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副作用不同

阿司匹林会抑制保护胃黏膜激素的合成，长期服用可能会导致胃出血、贫血、严重可致出血性休克。而氯吡格雷对消化道的刺激较弱，并不会产生新的溃疡，但会导致已有溃疡的愈合减缓，有可能诱发已经存在的溃疡出血，有时医生会建议患者用氯吡格雷替换阿司匹林，减少对胃肠道的刺激。

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注意事项的不同

阿司匹林能够导致消化道损伤，药物本身对胃黏膜有刺激性，同时还会抑制PG生成，影响消化道黏膜的健康，因此，服用阿司匹林过程中，尽量选择肠溶制剂，还要更多地注意消化道出血风险。阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或者其他过敏反应。注意危险因素包括支气管哮喘，花粉热，鼻息肉或者慢性呼吸道感染。

氯吡格雷本身对消化道无直接损伤，但可能会引起已有消化道损伤的进一步出血，如胃溃疡、幽门螺杆菌阳性和同服非甾体抗炎药物等情况，都应注意。

对于有消化道问题，又必须服用抗血小板药物的患者，一般服药初期推荐给予胃黏膜保护剂预防消化道出血问题，阿司匹林一般推荐服用PPI药物合用。由于药物的相互作用，阿司匹林① 应避免氯吡格雷与奥美拉唑、兰索拉唑联用；② 最好选择有较低相互作用的泮托拉唑；在健康受试者中，泮托拉唑与氯吡格雷同时使用，对氯吡格雷的活性代谢产物暴露量或氯吡格雷诱导的血小板抑制无明显临床影响。当使用批准剂量的泮托拉唑时，无须调整氯吡格雷剂量；③ 如果选择埃索美拉唑或雷贝拉唑（CYP3A4和CYP2C19），服药时间最好与氯吡咯雷间隔几个小时。

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临床应用时如何选择？

临床上，氯吡格雷是不能替代阿司匹林的。

目前，临床上按照心血管疾病的危急程度以及是否接受过介入治疗，可将需要进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的患者分为三类——急性冠脉综合征（ACS）患者、ACS后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者以及慢性冠脉综合征（CCS）患者。

（1）对于 ACS 患者而言，无禁忌者均应立即服用阿司匹林（首剂 300 mg，维持剂量 75～100 mg），在服用阿司匹林的基础上，需联合使用一种 P2Y12 受体拮抗剂至少 12 个月。

（2）ACS 患者行 PCI 术后，应使用阿司匹林 75～100 mg + 替格瑞洛/普拉格雷（当这 2 种新型 P2Y12 受体抑制剂禁忌或不可用时，可以选择氯吡格雷）双联抗血小板治疗（DAPT） 12 个月，除非有极高出血风险等禁忌证等。

（3）对于 CCS 患者而言，应将阿司匹林 75～100 mg 作为长期二级预防的基石。对于有或没有症状的周围血管疾病（PAD）或有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作史的患者，可以考虑每天 75 mg 氯吡格雷。

对于 ASCVD 风险 ≥ 10%的高危患者，2020 《中国心血管病一级预防指南》建议，在 10 年 ASCVD 为高危的基础上，40～70 岁的患者如合并至少 1 项风险增强因素，且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林 75～100 mg/d，进行 ASCVD 一级预防。

由此可见，不管是 ASCVD 的一级预防还是二级预防，阿司匹林扮演着重要角色，其基石地位从未被撼动。