病史摘要

年龄：53岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G2P2

主诉：右乳癌术后4年余，综合治疗后，靶向治疗中。

现病史：患者于4年前因右乳癌于郑州大学第一附属医院行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌（WHOⅡ级），右腋下淋巴结转移情况为11/23枚，右锁骨下淋巴结转移情况为1/2枚。免疫组化示：ER（+）/PR(+),Her-2（-），Ki-67（+>75%）.术后行”多西他赛+表柔比星”方案化疗8周期,化疗后于信阳市肿瘤医院行辅助放疗1周期,同时予口服”托瑞米芬片”内分泌治疗2年余,于2016.8更换来曲唑片内分泌治疗至今,2017.11患者复查CT:左侧第4肋骨局部膨大伴骨质破坏,考虑乳腺癌骨转移.彩超示:左侧锁骨上窝异常淋巴结声像.左锁骨上淋巴结切除活检示:左锁骨上窝淋巴结镜下见癌转移(2/2),结合免疫组化考虑乳腺癌转移.ER(+),PR(+)、Her-2（1+）、ki-67（+，>70%）.予“多西他赛+卡铂他滨”现方案化疗4周期，效差，后于我院就诊。2018.4.28，.2018.5.22，.2018.6.15,2018.7.11给予“吉西他滨+顺铂”方案化疗4周期，（2018.6.26予以氟维司群0.5g  im抗内分泌治疗）。2018.8.27查CT（我院619732）示：1.右乳癌术后，2.左侧第4肋骨膨胀性改变，较前变化不大，考虑转移。3.左侧第3、5前肋高密度结节，考虑转移。4.肝内多发囊肿，较前变化不大。5.右侧升结肠局部壁略增厚，较前减轻。6.盆腔CT扫描未见明显异常，提示病情进展，2018.9.06于我院行放疗治疗，末次复查时间：2019.7.28，辅检提示病情进展，排除化疗禁忌，于2019.7.30行“卡培他滨1.5g口服单药化疗联合”安罗替尼“靶向治疗及氟维司群内分泌抗治疗至今，副反应可控。现患者为进一步中西医结合治疗，门诊以“乳腺癌术后”收入我院。

既往史/家族史：平素体弱，否认心血管病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种随社会，4年前因右乳癌于郑州大学第一附属医院行右乳癌改良根治术否认外伤、输血史，对阿托品、氯丙嗪过敏，否认食物过敏史。家族史：父母已故（死因不详），1妹健在，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：T36.5℃   P80次/分  R20次/分  Bp120/80mmHg  H178cm  W60.0Kg  S1.45㎡  Kps70

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，表情自如，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常，口唇无发绀，口腔黏膜正常。伸舌无偏移、震颤。齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈动静脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓正常，胸骨无叩击痛，右乳缺如。呼吸音正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整。双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，叩诊心脏相对浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

肛门生殖器：肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形。下肢静脉曲张。杵状指（趾），关节正常，下肢无浮肿。

神经系统：四肢肌力。肌张力未见异常，双侧肱二三头肌，腱反射正常，双侧膝跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

实验室检查：

肝肾功能、血常规、血脂、血糖、心肌酶、凝血四项+D2聚体、免疫功能、乳腺癌肿瘤标志物三项（癌胚抗原4.82ng/ml；CA12597.32U/ml；CA15359.60/ml）

病理（2019.10.10本院）示：右乳腺癌外院术后（右侧乳腺区胸壁肿物）癌浸润/转移。

病理（2019.10.10本院）示：右乳腺外院术后（胸水沉渣）见少量上皮及间皮样细胞。

病理（2019.10.15本院）示：右乳癌外院术后（右侧乳腺区胸壁肿瘤）癌浸润，结合免疫标记考虑乳腺癌来源可能。

CT（2019.10.23本院）示：双侧胸腔积液，较前减少；心包积液，较前减少。

入院诊断

2015年因右乳癌于郑州大学第一附属医院行右乳癌改良根治术。 2017.11患者复查CT:左侧第4肋骨局部膨大伴骨质破坏,考虑乳腺癌骨转移。

病理示：右乳浸润性导管癌（WHOⅡ级），右腋下淋巴结转移情况为11/23枚，右锁骨下淋巴结转移情况为1/2枚。免疫组化示：ER（+）/PR(+),Her-2（-），Ki-67（+>75%）。

治疗方案-手术治疗

手术过程及病理检查结果：2015年因右乳癌于郑州大学第一附属医院行右乳癌改良根治术。 2017.11患者复查CT:左侧第4肋骨局部膨大伴骨质破坏,考虑乳腺癌骨转移。

病理示：右乳浸润性导管癌（WHOⅡ级），右腋下淋巴结转移情况为11/23枚，右锁骨下淋巴结转移情况为1/2枚。免疫组化示：ER（+）/PR(+),Her-2（-），Ki-67（+>75%）

术后治疗

入院后完善相关检查，给予保肝护胃，营养等药物应用，术后行”多西他赛+表柔比星”方案化疗8周期,化疗后于信阳市肿瘤医院行辅助放疗1周期,同时予口服”托瑞米芬片”内分泌治疗2年余,于2016.8更换来曲唑片内分泌治疗至今。予“多西他赛+卡铂他滨”现方案化疗4周期，效差，后于我院就诊，于2018.4.28，.2018.5.22，.2018.6.15,2018.7.11给予“吉西他滨+顺铂”方案化疗4周期。 2019.7.28，辅检提示病情进展，排除化疗禁忌，于2019.7.30行“卡培他滨1.5g口服单药化疗联合”安罗替尼“靶向治疗至今，副反应可控。

治疗方案-内分泌治疗

病理示：右乳浸润性导管癌（WHOⅡ级），右腋下淋巴结转移情况为11/23枚，右锁骨下淋巴结转移情况为1/2枚。免疫组化示：ER（+）/PR(+),Her-2（-），Ki-67（+>75%）

免疫组化考虑乳腺癌转移.ER(+),PR(+)、Her-2（1+）、ki-67（+，>70%）.

口服”托瑞米芬片”内分泌治疗2年余

于2016.8更换来曲唑片内分泌治疗

于2019.6.26给予氟维司群注射液0.5g  im。

疾病进展检查结果

CT(2019.10.23本院CT790208)：1“右乳癌术后”改变；左前胸壁结节，较前缩小；左乳皮肤略厚，较前范围缩小。2.双肺炎症，较前范围缩小。3.左侧锁骨上、纵膈、肝门区及腹膜后多发淋巴结，较前缩小。4.双侧胸腔积液，较前减少；心包积液，较前减少。5.左侧第4肋膨胀性改变，较前相仿。左侧第3、5前肋高密度结节，较前相仿。6.肝S2稍低密度影，考虑转移，较前缩小；肝内另多发低密度影，较前相仿。7.升结肠局部肠壁略增厚，较前相仿。8.左侧髂血管旁低密度影，较前缩小；宫颈略粗，较前相仿。

病例总结

参考要点：

1.典型临床表现：1.乳腺肿块：多为单发、质 硬、边缘欠规则、活动欠佳 ，大多数为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛；2.乳头溢液：多为血性乳头溢液，发生于单侧、单孔；3.皮肤改变，乳房皮肤出现典型的“酒窝征”、“橘皮征”、“皮肤卫星结节”等改变；4.乳头异常：包括乳头回缩、抬高、糜烂、破溃等5.腋窝淋巴结肿大：同侧腋窝出现肿大淋巴结，质硬、散在、可推动，随着病情发展，淋巴结可逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定，晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结

2.乳腺癌术后辅助化疗的临床指南  适应症：1.浸润性肿瘤大于2cm；2.淋巴结阳性3.激素受体阴性4.HER-2阳性（对T1a一下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）；5.组织学分级为3级。

3.入院后完善相关检查，给予抗内分泌药，氟维司群0.5g，同时行卡培他滨1.5g口服单药化疗联合”安罗替尼“靶向治疗，副反应可控。

4. 乳腺癌患者月经状态与内分泌治疗密切相关，由于我国乳腺癌患者大部分发生于未绝经期，在治疗期间将经历绝经，因此绝经状态的判断至关重要。乳腺癌患者内分泌治疗用药选择具有里程碑式意义。