6月8~10日，由中国老年医学学会消化病分会主办，北京大学人民医院协办的2018年第九届免疫介导消化系统疾病论坛暨2018北京第十届肠黏膜屏障与相关疾病论坛在京召开。此次会议针对肠黏膜屏障相关疾病和免疫介导消化系统疾病2项热点议题，旨在更好地提高老年消化系统疾病的防治水平，增进国内消化同道们的交流。

自身免疫性胰腺炎诊治的挑战与思考

上海交通大学医学院附属瑞金医院 邹多武

图 IgG4相关胰腺炎与胆管炎

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）是由自身免疫介导的，以显著的淋巴细胞浸润和胰腺纤维化为特征的特殊类型慢性胰腺炎（N Engl J Med, 2006）。这类胰腺炎属IgG4相关性疾病，其与IgG4相关疾病共同的疾病特点为：1）病因及发病机制尚不明确；2）血清IgG4升高；3）受累脏器组织有大量IgG4阳性的浆细胞及CD4或CD8阳性的T淋巴细胞浸润；4）组织席纹状纤维化、闭塞性静脉炎。

AIP的首发症状以梗阻性黄疸为主，此外还包括腹痛/腹部不适、急性胰腺炎发作等。AIP的胰腺外表现以胆管受累最为常见（78%），包括硬化性胆管炎和胆管受压扩张。此外，还包括硬化性下颌下腺炎、主动脉炎、硬化性泪腺炎、类Sjögren综合征、间质性肺炎、溃疡性结肠炎、硬化性涎腺炎、眶周炎性肿物、下颌淋巴结肿大等其他胰腺外表现。AIP患者的血清学检测具有以下特点：血清γ球蛋白升高、IgG或 IgG4升高、自身抗体如抗核抗体、类风湿因子等阳性。影像学检查具有以下特点：1）胰腺实质：弥漫性/局限性/局灶性增大、包块（或）低密度边缘；2）胰管、胆管：弥漫性/局限性/局灶性胰管狭窄、常伴有胆管狭窄。

我国AIP的诊断标准（中华胰腺病学杂志，2012）：影像学：典型的CT、MRI、ERCP或EUS征象。实验室检查：血清IgG4水平升高。胰腺外器官受累：肝门部/肝内胆管狭窄、泪腺或涎腺受累、肺门淋巴结肿大、腹膜后纤维化等。组织病理学：病理所见为①淋巴细胞浆细胞硬化性胰腺炎(LPSP)，免疫组化显示IgG4阳性细胞>10个/高倍视野；②胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害（IDCP）。激素疗效：激素治疗后胰腺和（或）胰腺外表现迅速消退或明显改善。

AIP的诊断面临的难题：1）临床表现无特异性；2）影像学典型表现，IgG4阴性如何诊断？3）IgG4阳性，影像学不典型如何诊断？4）AIP是否会合并胰腺癌？ 5）AIP会癌变吗？6）如何诊断IDCP(特发性胰管损伤为主胰腺炎)？

目前考虑的诊断策略包括以下方面：1）寻找更好的影像学诊断方法；2）组织活检；3）排除肿瘤后激素试验治疗？4）建立队列长期随访。

AIP的治疗以激素治疗为主。激素治疗的指征有阻塞性黄疸, 腹痛, 背痛, 胰外表现；激素治疗前通过引流减轻黄疸, 有糖尿病的控制血糖（J Gastroenterol, 2010）。激素治疗方案为泼尼松龙推荐起始剂量为0.6 mg/kg/day，2–4 weeks, 1–2 weeks减量5 mg；维持剂量为2.5–5 mg/day，维持2–3 months；在症状消失和化验检查正常后可以考虑将糖皮质激素停用。除激素治疗外，AIP的治疗还包括手术治疗、姑息性手术、保守治疗、合并症治疗（梗阻性黄疸、糖尿病）。AIP的四种治疗方案对AIP的治疗有效率分别为92.3%、68%、50%和66.7%（Gut, 2013）。

如何预测AIP复发，目前知之甚少。但可能与以下因素相关：1）治疗前血清IgG4 明显升高(如> x4 UNL)；2）激素治疗后血清IgG4 持续高值；3）胰腺弥漫性增大；4）近端型IgG4相关硬化性胆管炎；5）广泛、多器官受累。AIP复发的治疗尚无金标准，但多采用类固醇激素治疗，此外，激素替代制剂也可供选择（包括免疫调节剂和利妥昔单抗等）（Pancreatology, 2017）。

综合而言，AIP是一种特殊类型的自身免疫性疾病，以显著的淋巴细胞浸润和胰腺纤维化为特征；典型影像学改变，伴血清IgG4升高可以确诊，而无血清IgG4升高者诊断困难。病理诊断常需组织学，但临床获取困难。AIP激素治疗具有良好疗效，应尽量避免不必要的手术及内镜干预，激素治疗后反复复发患者的治疗方案尚未明确。

（北京大学人民医院 徐俊 整理 邹多武 审阅）