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作者：北京友谊医院心血管中心 李虹伟 赵树梅
尽管有着长期且广泛的临床应用，硝酸酯的使用仍存在一些误区。
我们先看一个病例。
女性，48岁；胸闷、憋气3个月，症状频繁发作，劳累及生气后出现，长吸气后时有所缓解；既往高血压病史20余年；ECG显示窦性心律，胸前导联T波倒置（如图1）。
当地医院诊断为：心肌缺血，高血压病；给予阿司匹林、硝酸酯类等药物口服。疗效不佳，来我院门诊就诊。
图1 患者在我院门诊就诊时心电图
这样的情况临床是不是很常见？
仔细想一想，这位患者硝酸酯用的合理吗？
病例A 女性，48岁；胸闷、憋气3个月，症状频繁发作，劳累及生气后出现，长吸气后时有所缓解。
既往高血压病史20余年；ECG显示窦性心律，胸前导联T波低平。
当地医院诊断为：心肌缺血，高血压病；给予阿司匹林、硝酸酯类等药物口服。
该患者现阶段服用硝酸酯可能是不合理的，这类情况在临床实践中具有普遍性。
本患者用药的理由是胸闷、憋气的症状，及ECG中T波倒置。
但是这种不典型的症状和心电图改变并不能说明患者存在心肌缺血；更年期女性、长期高血压病史可有上述表现。
因此，本患者问题的关键是“冠心病、心绞痛”诊断证据不足，而使用了硝酸酯类药物。
正确的处理思路是有疑诊症状和ECG表现，应当进一步完善检查：
比如行运动负荷心电图检查，或冠状动脉CTA检查，甚至有些患者需要冠状动脉造影检查，明确是否存在冠心病；而不是急于给予硝酸酯类治疗。
实践证明，患者服用硝酸酯3个月，并没有看到症状的改善；而随后的冠脉CTA检查排除了冠心病诊断，患者停用硝酸酯类药物。
我们再看另一种情况。
病例B 女性，85岁；3年前，间断出现走路时胸骨后钝痛，放散至咽部，呈紧缩感，有时伴出汗；停下休息后（或含服硝酸甘油后）5-15分钟好转；间断药物治疗（具体不详）。
入院前1年症状发作增多，2周前症状发作明显频繁，且活动耐力明显下降。
既往高血压病、糖尿病史。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。
入院后，仍有心绞痛发作（心电图见图4、图5）；行冠脉造影检查（图6），显示三支血管弥漫性病变，闭塞，狭窄60%-95%。
转心外科行CABG术治疗；术后给予标准的冠心病二级预防用药，包括硝酸酯类药物。
图4 患者住院期间，静息状态心电图
图5 患者住院期间，症状发作心电图
图6 左冠状动脉造影（左图）与右冠状动脉造影（右图）
出院1年后，患者间断在当地医院随访，服用非洛地平缓释片、单硝酸异山梨酯片，皮下注射预混胰岛素。
近期2-3个月来，间断出现活动后双面颊的酸胀感，休息几分钟后好转；再次来我院门诊就诊。
病例B患者术后使用硝酸酯是合理的。
患者高龄、三支冠脉弥漫性狭窄、闭塞性病变，虽经CABG术治疗，仍可能存在心肌缺血，应用硝酸酯有助于改善心肌供血和降低心肌耗氧量。
但是，硝酸酯的作用和定位是改善冠心病患者的症状，本患者用药存在的错误在于，过分依赖硝酸酯的治疗作用，术后停用了其他重要的改善预后的药物。
所以需要强调的是：
①冠心病患者硝酸酯必须合用其他改善预后的药物，如阿司匹林、他汀类药物，β受体阻滞剂等，以及积极控制共存的危险因素，如高血压、糖尿病等。
②没有证据支持硝酸酯可以改善慢性稳定性心绞痛患者的预后，长期使用硝酸酯应谨慎斟酌。
以上两例患者反映了硝酸酯临床应用中广泛存在的问题：一方面，存在滥用的现象，无适应证的患者应用此类药物（病例A）；另一方面，明确冠心病诊断的患者，单纯依赖硝酸酯的治疗，忽视了其他改善预后的重要药物（病例B）。
来源： 中国医学论坛报今日循环
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