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宋海庆教授：急性缺血性卒中静脉溶栓后，抗血小板药物使用的时机和原则？

2021-12-04作者：论坛报沐雨经验

脑血管病原创

宋海庆教授：急性缺血性卒中静脉溶栓后，抗血小板药物使用的时机和原则？

Q：急性缺血性卒中静脉溶栓后，抗血小板药物使用的时机和原则？

宋海庆教授

首都医科大学宣武医院

24小时内是否一定不能抗栓？

时间窗内静脉溶栓是目前快速开通闭塞血管的最有效手段，也是最常用的手段。但静脉溶栓在开通血管的同时，会增加出血风险，大约增加6%左右。当然，只要把握好静脉溶栓的适应证，出血风险还是可控的。

对于刚接受静脉溶栓治疗的患者，加用抗血小板药物，可能会出现出血转化。既往，在卒中急性期为了避免出血转化，指南建议静脉溶栓后24小时之内不能给予抗血小板药物。

然而，急性缺血性卒中的病因有很多，特别是大血管病变患者有一部分可能是由于动脉粥样硬化斑块造成的血管狭窄或不稳定斑块破裂造成的血栓而引发卒中。这类血栓的形成，都与血小板聚集有关，为了预防血栓再发或继续加重，可以给予抗血小板药物来减少血小板聚集，预防卒中复发。

基于上述原因，同时缺血性卒中超早期血管评估手段的发展，能够使我们早期评估卒中病因成为可能，对于动脉粥样硬化有不稳定斑块或严重狭窄的患者，可以及早给予抗血小板治疗，能够减少血小板聚集产生的血栓。

因此，最新的指南不在强调静脉溶栓后不能给予抗血小板治疗，而是要酌情考虑。需要指出的是，除了传统的口服抗血小板药物主要是阿司匹林、氯吡格雷等，还可以选用静脉使用的血小板糖蛋白（GP）ⅡbⅢa受体抑制剂类药物如替罗非班等进行抗栓治疗。

总之，目前静脉溶栓24小时内并不是抗血小板治疗的绝对禁忌。如果我们有机会在24小时内评价血管情况和确定卒中病因，发现患者有抗血小板的指征，是可以给予抗血小板治疗的。如果无法及时评价血管情况，还是建议24小时后再给予抗血小板治疗。

卒中后抗血小板治疗方案怎么选？

CHANCE研究、POINT研究等为我们提供对于清醒非致残卒中早期给予双联抗血小板治疗预防卒中复发获益的证据，但同时要注意控制患者出血风险。

通常如果能根据患者的病因，个体化选择抗血小板治疗药物和用药强度是最理想的情况。在卒中急性期，受各种因素影响，不能及时明确病因，目前指南推荐对于轻型非致残性缺血性卒中可以给予短期（3周）双抗（阿司匹林加氯吡格雷）治疗。

此外，在血管再通后，经评估发现患者有重度血管狭窄，尤其是在血管内治疗过程中发现了严重的责任血管的狭窄或内皮严重损伤，此时很容易再发血栓，此时也应该给予双抗治疗。

总之，在有条件的医院，抗栓治疗不限于双联抗血小板治疗，也可以选择静脉抗血小板治疗，或联合抗凝治疗，对血栓都有很好疗效。但对于没有评估条件的单位，更需要遵循抗栓治疗的最基本原则，就是患者能否从中获益？而目前指南推荐两种临床容易识别的双抗指征一是高危轻型卒中，另一个是＞70%的严重血管狭窄。其他情况给予单抗即可。对于进展性卒中，双抗治疗的获益还不确定，分析病因后给予针对性治疗。

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