为全面规范和指导流感预防诊疗工作，11月22日国家卫生健康委网站医政医管局组织专家制定了《2018年医务人员流感培训手册》（文末附原文），供临床诊疗中参照使用。

 医疗机构流感处置流程 

划重点：

一、哪些人为重症病例的高危人群 ，需要我们注意？

下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。 

（1）年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； 

（2）年龄≥65岁的老年人； 

（3）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)； 

（4）肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高 (m) 2]； 

（5）妊娠及围产期妇女。 

二、如何在早期识别重症和危重症病例？

• 出现以下情况之一者为重症病例 

（1）持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 

（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 

（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 

（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 

（5）合并肺炎； 

（6）原有基础疾病明显加重。 

• 出现以下情况之一者为危重病例 

（1）呼吸衰竭； 

（2）急性坏死性脑病； 

（3）脓毒性休克； 

（4）多脏器功能不全； 

（5）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

三、如何对流感患者进行规范治疗？

• 1.基本原则 

（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 

（2）住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）： 

         ①妊娠中晚期及围产期妇女。 

         ②基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 

         ③符合重症或危重流感诊断标准。 

         ④伴有器官功能障碍。 

（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。 

（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。 

（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。 

（6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。 

• 2.对症治疗 

高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。 

• 3.抗病毒治疗 

（1）抗流感病毒治疗时机 

重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 

非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h 内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。 

（2）抗流感病毒药物 

神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。 

• 1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。 

  对于1岁以下儿童的奥司他韦剂量，国内奥司他韦的说明书中未作说明。但美国FDA已批准奥司他韦用于2周龄以上的新生儿和婴儿。美国儿科学会《2018-2019儿童流感预防和控制推荐意见》及我国《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）》的推荐剂量为：9~11月龄儿童为每次3.5mg/kg，2/日；0~8月龄为3.0 mg/kg，2/日。可作为1岁以下儿童的用药剂量参考。 
  

• 2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。 

• 3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 

妊娠期应用：尚未有评价奥司他韦和扎那米韦在妊娠期安全性的临床研究。但尚未发现奥司他韦和扎那米韦引起妊娠期妇女或胎儿副作用的报道。由于妊娠期妇女更易罹患重症流感并造成更高的病死率，抗病毒的收益大于药物对胎儿理论上的可能风险，故确诊、可能或疑诊甲型流感的孕妇应接受奥司他韦抗病毒治疗。应尽早开始治疗，不应因等待检测结果而延误治疗。虽然抗病毒治疗在发病48小时内最有效，但对妊娠期妇女特别是需住院的重症患者即使>48小时也应予以抗病毒治疗。除抗病毒治疗外，对妊娠期患者应积极退热治疗。妊娠前三个月高热与胎儿神经管缺陷和其他出生缺陷相关，分娩中发热也是新生儿惊厥、脑病、脑瘫和死亡的危险因素。 

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。 

• 4.重症病例的治疗 

治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。 

（1）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 

（2）合并休克时给予相应抗休克治疗。 

（3）出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 

（4）出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。 

• 5.中医治疗 ：以病情为纲，辨证论治 

（一）轻症 

1）风热犯卫。 

主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。 

舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。 

治法：疏风解表，清热解毒。 

基本方药：银翘散合桑菊饮加减。 

银花15g   连翘15g   桑叶10g   菊花10g    

桔梗10g   牛蒡子15g 竹叶6g    芦根30g   

薄荷（后下）3g   生甘草3g 

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。 

加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g； 

          咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g； 

          腹泻加黄连6g、木香3g； 

          咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。 

若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。 

常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片、口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。 

儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。 

2）热毒袭肺。 

主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 

舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 

治法：清热解毒，宣肺止咳。 

基本方药：麻杏石甘汤加减。 

炙麻黄5g   杏仁10g   生石膏（先煎）30g   知母10g    

浙贝母10g  桔梗10g   黄芩15g   柴胡15g    

生甘草10g 

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。 

加减：便秘加生大黄（后下）6g； 

          持续高热加青蒿15g、丹皮10g； 

          苔厚腻加苍术10g、厚朴10g。 

常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊（颗粒）、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。 

儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。 

（二）重症 

1）毒热壅肺。 

主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。 

舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。 

治法：解毒清热，泻肺活络。 

基本方药：宣白承气汤加减。 

炙麻黄6g   生石膏(先煎)40g   杏仁9g   知母10g 

鱼腥草15g  葶苈子10g      黄芩10g  浙贝母10g 

生大黄（后下）6g   青蒿15g    赤芍10g  生甘草3g 

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。 

加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸； 

          腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）； 

          喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。 

2）毒热内陷，内闭外脱。 

主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。 

舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。 

治法：益气固脱，清热解毒。 

基本方药：参附汤加减 

生晒参15g   炮附子（先煎）10g   黄连6g   金银花20g 

生大黄6g    青蒿15g    山萸肉15g    枳实10g 

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。 

（三）恢复期辨证治疗方案 

气阴两虚，正气未复。 

主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。 

舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。 

治法：益气养阴。 

基本方药：沙参麦门冬汤加减。 

沙参15g   麦冬15g   五味子10g   浙贝母10g 

杏仁10g   青蒿10g   炙枇杷叶10g 焦三仙各10g 

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。 

注: 

（1）妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止。 

（2）儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。 

四、如何预防流感？ 

（一）疫苗接种 

接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。 

我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗（IIV3）和四价灭活疫苗（IIV4），其中三价疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于≥6月龄人群接种，包括0.25ml和0.5ml两种剂型；四价疫苗为裂解疫苗，可用于≥36月龄人群接种，包括0.5ml一种剂型。 

通常接种流感疫苗2-4周后，可产生具有保护水平的抗体，6-8月后抗体滴度开始衰减。为匹配不断变异的流感病毒，WHO在多数季节推荐的流感疫苗组份会更新一个或多个毒株，疫苗毒株与前一季节完全相同的情况也存在。为保证接种人群得到最大程度地保护，即使流感疫苗组份与前一季节完全相同，鉴于多数接种者抗体滴度已显著下降，因此不管前一季节是否接种流感疫苗，仍建议在当年流感季节来临前接种。 

为指导我国流感预防控制和疫苗应用工作，中国疾控中心国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展，对2014年版指南进行了更新和修订，近期发布了《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）》。 

• 1.推荐接种人群 

新指南建议：原则上，接种服务单位应为≥6月龄所有愿意接种流感疫苗且无禁忌证的人提供接种服务。对可接种不同类型、厂家疫苗产品的人群，可由受种者自愿选择接种任一种流感疫苗，无优先推荐。 

为降低高危人群罹患流感及感染后发生严重临床结局的风险新，指南推荐6月龄-5岁儿童、60岁及以上老年人等为优先接种对象。 

建议最好在10月底前完成免疫接种；对10月底前未接种的对象，整个流行季节都可以提供接种服务。孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗。 

• 2.接种原则 

（1）6月龄-8岁儿童：首次接种流感疫苗的6月龄-8岁儿童应接种两剂次，间隔≥4周；2017-2018年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种一剂。 

（2）9岁及以上儿童和成人：仅需接种1剂。 

• 3.接种部位及方法 

IIV的接种采用肌肉注射（皮内注射制剂除外）。成人和大于1岁儿童首选上臂三角肌接种疫苗，6月龄至1岁婴幼儿的接种部位以大腿前外侧为最佳。 

因为血小板减少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射时可能发生出血危险，应采用皮下注射。 

• 4.接种禁忌证 

（1）对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者。 

（2）患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。 

（3）上次接种流感疫苗后6周内出现格林巴利综合症，不是禁忌症，但应特别注意。 

• 5.接种注意事项 

接种工作中要注意以下事项： 

（1）疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者，疫苗出现浑浊等外观异物者均不得使用。 

（2）严格掌握疫苗剂量和适用人群的年龄范围，不能将0.5ml剂型分为2剂次（每剂次0.25ml）给2名婴幼儿接种。 

（3）接种完成后应告知接种对象留下观察30min再离开。 

（4）建议注射现场备1：1000肾上腺素等药品和其他抢救设施，以备偶有发生严重过敏反应时供急救使用。 

（二）药物预防 

抗流感病毒药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。 

（三）一般预防措施 

保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。 

（《中国医学论坛报》）