一般资料：患者男，57岁。

主诉：双侧髋部疼痛、活动受限10年。

现病史：患者于入院10年无明显诱因出现双侧髋部疼痛，各方向活动范围较前明显受限并于近年进行性加重，长距离行走及劳累后髋部症状明显，休息及对症治疗后可稍缓解，疼痛明显时可以行走跛行。拍X线片及髋部CT显示“双侧股骨头缺血坏死IV期，双侧髋臼多发囊变，双侧髋关节骨性关节病。”患者今天为求进一步治疗来我院，门诊以“双侧股骨头缺血性坏死”收入院。患病以来患者饮食及睡眠良好，二便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，患者高血压病史10年，平时血压控制在140/100mmHg左右，规律口服氨氯地平、氯沙坦控制血压。否认糖尿病及冠心病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

病例类型：DVT

1.实验室检查

血常规检查：白细胞计数：6.00x10⁹ /L、红细胞计数：4.82x10⁹ /L、血红蛋白：166 g/L、血小板计数：166x10⁹ /L、中性粒细胞绝对值：4.36x10⁹ /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.18x10⁹ /L、嗜酸性粒细胞百分率：3%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：12.6 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：78%、国际标准化比值INR：0.95、活化部分凝血活酶时间APTT：33.3 s、抗凝血酶IIIAT-III：87.5%、纤维蛋白原Fbg：3.99 g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP：3.3 mg/L、D二聚体D-Dimer：0.35 ng/mL。

2.其他检查指标

体格检查：双髋部稍肿胀，畸形，双侧髋大粗隆尖及腹股沟中点压痛（+），纵向叩击痛，活动受限，双髋关节活动度伸直0度，屈曲50度，外旋10度，外展30度，内收20度，双侧髋托马斯试验（+），“4”字试验（+），双侧单足站立试验（-），双侧足背动脉搏动可触及，双下肢感觉，肌力及末梢血运未见明显异常。

3.影像学检查

双下肢动脉硬化；双下肢深静脉未见明显血栓（图1）。

图1：超声

双侧股骨头无菌性坏死（图2）。

图2：X线

两侧股骨头缺血坏死Ⅳ期；双侧髋臼多发囊变；双侧髋关节骨性关节病（重度）（图3）。

图3：CT

1.初步诊断：

双侧股骨头缺血性坏死；高血压病。

2.明确病因与危险因素

继发性危险因素：高血压高血糖高血脂；吸烟；高龄；肥胖。

改善结果：2020-11-07术后复查X-ray：左股骨头坏死，全髋关节置换术后。

图4：影像改善结果

1.出院时情况

血常规检查：白细胞计数：8.69x109 /L、红细胞计数：3.78x109 /L、血红蛋白：127 g/L、血小板计数：178x109 /L、中性粒细胞绝对值：7.45x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.001x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：0%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：12.5 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：81%、国际标准化比值INR：1.11、活化部分凝血活酶时间APTT：35.2 s、抗凝血酶IIIAT-III：80.0%、纤维蛋白原Fbg：3.24 g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP：3.11 mg/L、D二聚体D-Dimer：0.27 ng/mL。

2.出院用药：

本例患者术后常规应用利伐沙班（10mg qd）预防下肢静脉血栓，患者中年男性，术后活动量较少，下肢肌肉舒缩活动依从性差，用药后患者无明显双下肢浮肿、皮下青紫，双侧足背动脉搏动良好，患者满意度高。

患者术后伤口渗血较多，但髋部手术后常规抗凝又必不可少，针对术后出血于抗凝治疗之间的矛盾问题应该如何权衡值得探讨，临床中个人建议局部压迫止血，必要时在利伐沙班抗凝治疗的同时予以氨甲环酸止血治疗，但其具体效应还需大宗临床试验研究。

病例作者：张朝巍 天津医科大学总医院滨海医院