本文作者：北京清华长庚医院 薛亚军 张萍 

2021 ESC大会上，意大利医院心脏病专家协会（ANMCO）发布了IABP在急性晚期心力衰竭和心源性休克患者中的作用研究，详细回顾了来自临床研究的数据，为IABP在心源性休克和晚期急性心力衰竭的最佳使用提供了实用的建议。

“反搏”的概念是指在心脏生理周期的规范阶段之外额外泵送血液。

这些进展进一步改善了反搏技术，减少了并发症，并广泛应用于临床至今。

▲图1  IABP脉内球囊泵对血流动力学的影响 LVEDP:左室舒张末期压

心源性休克是一种以低血压和低灌注为特征的临床疾病，其特征是在血容量正常的情况下，心脏无法提供足够的心输出量。

临床试验中使用的CS的定义和国际指南是相似的，尽管不是完全一致。

低心脏指数（<2.2 L/min/m²）和高楔压（>15 mmHg）是血流动力学参数，可有助于定义CS，但对诊断不是必要的。

在CS中，从轻度低灌注到难治性CS，结果直接与临床表现的严重程度有关。

2019年，SCAI发表了关于CS的临床共识，提出了一项直观和创新的CS分类，从A（“风险”）到E（“极端”）五个阶段，并提供了临床体征、标记物的准确描述和每个阶段的血流动力学参数12（见表1）。

对于合并CS的晚期心力衰竭患者，结合体征和症状及时识别至关重要，防止和避免多器官衰竭。

因此，寻找急性晚期心力衰竭和CS的病因应与治疗同时进行。

CS治疗的主要目的是通过各种方式维持足够的组织灌注，并在尽量减少左室负荷和改善冠状动脉灌注。

在所有CS合并AMI的病例中，除了心肌血管重建外，还应足量使用药物（包括血管收缩剂和升压药物）、通气和机械支持，包括IABP，以维持足够的灌注。一个“休克小组”的存在对高龄、复杂的患者来说是非常有意义的。

休克小组不是一个全天候待命的团队，而是一种管理模式，一种同样适用于所有医院的诊断治疗方案（如图2）。

▲表1  晚期心力衰竭的定义和心源性休克

▲图2 心源性休克治疗管理方案

自从IABP被引入临床实践以来，除了CS外，IABP还被用于多种危险状况（如图3）。

在溶栓时期，IABP主要植入于血流动力学不稳定或CS患者，这些患者在注册或小型随机试验中获得了总体良好的结果。

在20世纪90年代，IABP的使用非常广泛，以至于在SHOCK试验中86%的CS合并心肌梗死的患者都植入了该IABP。

在随后的几年里，首次经皮冠状动脉介入（PCI）的时代，注册和试验显示，IABP支持的患者没有明显的优势。在2012年进行的IABP SHOCK II试验中（这是迄今为止在这方面进行的规模更大的试验），接受IABP的患者的预后没有改善，这对国际指南产生了深远的影响。

尽管PCI具有优势，但仍有一小部分受心肌梗死影响并接受PCI治疗的患者出现“无再流”，这是一种多因素机制引起的现象。

IABP的预防性使用已经在试验研究和一个大型注册的1500名原发性PCI高危患者中显示出了优势。

CRISP-AMI这项随机试验旨在评估PCI前IABP植入是否可以降低无CS的隐性STEMI患者的心肌梗死面积。

在本试验中，虽未达到主要终点，IABP组的生存获益不显著，但st段回落有显著改善。

在最近的一项前瞻性注册中，Hawranek等人根据最终TIMI血流评估血运重建的成功，评估了心肌梗死合并CS患者使用IABP的影响。

在PCI不成功的患者（TIMI flow 0/1）中，IABP支持的患者30天死亡率和1年死亡率显著降低。

IABP已用于预防高危PCI患者的并发症 （根据临床、血流动力学和解剖学标准定义）。

IABP冠状动脉介入研究（BCIS）显示了有争议的结果，研究中150例患者在高危PCI前接受IABP，与对照组相比，在住院和6个月死亡率以及心脑缺血事件方面没有获益。

但是，2年随访数据显示，IABP组所有原因的死亡率相对下降34%。近年来，其他经皮机械循环支持装置（MCS）已被用于高风险PCI。

在等待心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）植入时，可以将IABP植入，作为过渡期治疗。

一些研究强调了在这种情况下成功使用IABP的作用。

最近发表了Domized临床试验，是首个进行IABP和药物治疗比较的研究，结果显示主要终点（3h静脉血氧饱和度[SvO2]值的趋势）和其他实验室参数（心功率输出，NT-proBNP等）均有显著改善。

对选定的LV功能障碍高风险患者，在心脏手术前植入IABP，可以减少低流量综合征/围手术期并发症和重症监护治疗时间。

使用IABP作为一种机械支持系统，用于药物治疗后左室功能和持续室性心律失常复发的证据有限。

Goyal等人描述了IABP治疗扩张性心肌病和冠状动脉正常患者难治性室性心律失常的疗效。

Fotopoulos等人认为，在这些患者中，获益来源于肾上腺素能张力的降低和心律失常的反应性改善。

IABP可减少左室后负荷，因此可作为经皮VA-ECMO时左室的配套系统。

图3  IABP应用的范畴

ANMCO的目的是使IABP的使用充分，从而弥补指南的Ⅲ类推荐和其在临床实践中的广泛使用之间的差距。全面评估患者和持续的急性心力衰竭的程度/CS选择合适的经皮MCS设备这是至关重要的（如图4）。

应该考虑使用IABP用在CS患者的早期阶段，因此，及时识别有正在进展的CS（或CS初始阶段）风险十分重要，寻找CS的早期迹象，如在器官灌注不足的情况下初始乳酸水平升高，根据以前的数据，IABP的易用性和安全性，在缺乏其他MCS设备时，我们建议以下实际情况使用IABP。

▲图4  心源性休克经皮机械辅助系统的选择

作者简介

薛亚军副教授

医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师。

特长：擅长冠心病、先心病、结构性心脏病介入治疗及心力衰竭、高脂血症、心律失常的诊断与治疗

主要研究方向：科研重点在冠状动脉微循环机制研究，以第一作者发表SCI论文8篇、核心期刊论文20余篇，承担国家中医药科技发展基金、国家“十一五”科技支撑计划课题、国家自然科学基金，清华大学国家重点实验室开放课题、北京市属医院科研培育计划项目等研究工作，担任《Cardiology Discovery (CD)》、《Cardiovascular Innovations and Applications》等杂志的编委和审稿人。

学术职务：中华医学会心血管分会信息化学组委员兼秘书，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青年委员会委员，北京医学会老年医学会心血管学组委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会心电学组委员、国家老年疾病临床医学研究中心-心血管病防治联盟委员会委员，北京医师协会心内科专科医师分会理事，北京医师协会高血压专业专家委员会第二届青年委员，白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会常务理事，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员。 

张萍教授

北京清华长庚医院副院长、内科部副部长、心脏内科主任。主任医师，教授、博士生导师。

从事心律失常介入治疗20余年，完成导管消融及器械置入治疗手术数千例，特别在猝死高危人群和心衰的器械治疗、优化管理方面拥有丰富的经验。在国内率先建立了晕厥与心脏性猝死高危人群的筛查和随访体系，在遗传性心律失常诊治方面做出了出色的工作，最先发现并报道了中国人短QT综合征的新突变。在各类心肌病高危人群的诊治、心肌损伤再生治疗方面也具有独到的见解和贡献。是中国人心电数据库建立的主要专家，一直积极致力于无创心电技术的智能诊断与应用。

中华医学会心血管病分会委员兼信息化学组组长、中国生物工程学会心律学分会副主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、中华医学会起搏与电生理分会委员、中国医师学会心律学分会委员、中国医促会心律心电分会副主任委员、中国老年保健医学研究会理事及精准医学分会秘书长、中国医药生物技术学会心电学分会常委、中国心力衰竭学会常委、海峡两岸医药技术交流协会心血管康复委员会委员、北京医师学会心血管分会常委、北京心脏协会常务理事、北京心脏学会常务理事等。

同时担任《中华心脏与心律电子杂志》副主编、《中华心律失常杂志》编委、《中华老年多器官杂志》编委、《中华心血管病杂志》通讯编委、《临床心电学杂志》常务编委、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《Cardiology Discovery》编委等。