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双前降支解剖、分类及其意义有哪些？

2023-04-05作者：论坛报木易综述

非原创

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作者：湖州市中心医院程震锋

双前降支曾被认为是罕见的先天性冠状动脉异常，首次报道大约在30年前。但随着冠状动脉造影数量的增加，发现其患病率可能更高。迄今为止发现了13种变异，本综述旨在了解双前降支的定义、分类及有临床意义的变异。

解剖学和定义

双前降支被定义为室间沟内中存在两支前降支。短的前降支通常起源自左冠脉系统（极少数情况下从右冠脉发出）并终止于室间沟的近端，未到达心尖部。长的前降支可从左冠或右冠起源，进入室间沟的远端，直至心尖。当长的前降支起源于对侧主动脉窦时，可能经过肺动脉前、主动脉后、动脉间或穿间隔到达室间沟。穿间隔最常见，而动脉间走行可能是恶性的。

形态学分类

双前降支的分类基于短和长前降支的起源和走行。Franco等人早期尝试根据血管造影对双前降支异常进行分类。在1983年识别出前四种类型的双前降支异常。其中1型最常见，4型是最不常见的。后来的研究根据双前降支的起源和走行增加了其他几种类型，迄今为止有13种双前降支异常分型。

双前降支的解剖分类如见图1。报告的变异必然会随着时间的推移而增加，但短的前降支在其起源和走行中基本一致。另一方面，长的前降支起源和走行多变，在大多数情况下决定了血流动力学意义。

图1 双前降支变异分型

变异及其临床意义

双前降支通常是冠状动脉造影期间偶然发现的。大多数双前降支异常不影响冠脉血流动力学，除外主肺动脉间或心肌内走行的异常。短的前降支的存在可能由于提供双重血供和形成侧支的可能性，而具有缺血保护作用。

如果没有识别双前降支的解剖结构可能会导致CABG治疗效果不佳，桥血管移植仅到短的前降支可能导致血运重建不完全。因为短的前降支终止于近端室间沟，所以桥血管应吻合到更近端的部位。短的前降支可能会被误认为I型LAD，尤其是当长的前降支来源对侧主动脉窦时。短的前降支也可以像前降支中段闭塞的样子，另一方面，短的前降支闭塞了可能会被忽视掉，并且可能会错过潜在的血运重建益处。在血管造影过程中检测到发育不良或小的前降支以及前降支区域内血管混浊稀疏应该引起对双前降支异常的怀疑。长的前降支可能有心外膜或心肌内走行。3型和5型长的前降支走行于心肌内，这在规划血运重建手术时很重要，6型和7型的特征是前降支在动脉间走行，这与心肌缺血和心源性猝死 (SCD)的风险升高有关。6型长的前降支在动脉间走行，7型是左主干异常起源于右窦并在动脉间走行，然后分出短的和长的前降支以及回旋支。10、11和12型容易在正中胸骨切开术中受伤，因为它们在肺动脉前走行并且与胸骨非常接近。

图2 右冠窦来源的长前降支（来源于网络）

冠脉CTA在诊断中的作用

常规的血管造影是评估冠状动脉解剖结构的金标准。但是，非侵入性的冠脉CTA及具有的3维重建功能更适合冠状动脉异常的识别和分类。当短的前降支和长的前降支都来自普通前降支本身时，常规血管造影足以明确诊断。但是，当长的前降支起源于对侧主动脉窦时，需要冠脉CT来明确其起源和走行。心肌内或心外膜走行对于识别是否需要血运重建很重要，通过CT可识别在右室流出道和主动脉之间走行的患者，如果有症状应立即干预，无症状的患者，需要进一步进行生理与缺血评估。还有报道长前降支起源于肺动脉的罕见情况，这只能通过冠脉CTA识别。