发热伴肺部阴影相关疾病在临床上十分常见，但病因复杂，鉴别难度较大，临床会造成延误诊断或过度诊疗。此类患者常有呼吸道症状，首诊于呼吸科，但常有系统性疾病肺部受累可能，所以需要具备丰富的内科学、影像学、检验学等知识。发热伴肺部阴影常分类为感染性/非感染性，或单纯性/系统性，症状、影像学改变尽管不具有特异性，但又十分重要，至少可协助分辨肺实质、间质、血管或胸膜疾病。

因此，为避免过度诊断或诊断不足，特提炼中日医院对此类疾病鉴别路径与大家分享。

感染性疾病除了对病原进行鉴别外，宿主特征的差异，会导致感染病原种类，疾病严重程度，病情转归与预后产生差异。如图表所见，不同免疫功能宿主，不同基础疾病宿主，可能感染病原体不同。

同理，不同宿主发生肿瘤或系统性疾病的概率也不同，比如年轻患者考虑肿瘤，常见淋巴瘤，而女性患者多系统受累常表现为系统性红斑狼疮等。当临床表现和影像学表现与该患者常规特征不符时，需要仔细斟酌病史，尽快进行必要的辅助检查加以鉴别。如图表所示，常见宿主免疫功能不同可能感染的病原体不同，不同危险因素感染病原体可能不同。

影像学表现具有实时性、全面性、动态性等特点，但阅读影像资料不能脱离病史，也不能只局限于肺窗，而顾虑“纵隔窗”、“心影”、“血管影”等。但建议避免过于频繁复查或不重视增强CT检查等误区。下图为大家总结了常见影像学征象与病原关系，并推荐了相应病原检查方法。

对于非感染性疾病的影像特征对诊断也极有帮助，常见非感染性疾病肺脏受累可见于肺癌（含血液系统肿瘤，如淋巴瘤）、结缔组织疾病、间质性肺疾病、肺栓塞、肺水肿等，因胸部X线能提供的鉴别诊断信息有限，建议首选胸部CT检查，如怀疑血管性疾病科选择CTPA或增强CT。

非感染性肺部阴影根据肺组织病变解剖可分为肺实质（气腔病变）、血管病变、以间质病变为主3类，不同解剖差异，疾病可能性不同。当然影像学除特征外，还要关注分布、密度、伴随征象等情况，比如同为肺实质病变，机化性肺炎典型表现为单侧或双侧胸膜下实变，下肺为主，可有支气管充气征，胸膜下还会有磨玻璃或“反晕征”，CT动态变化会呈现游走性。而肺腺癌（特别是黏液腺癌）可以表现为斑片状实变或腺泡结节、磨玻璃等表现，分布也没有那么广泛，多数局限性改变。下图可见非感染性疾病胸部CT特征与路径。

对于肺炎，建议按照“肺炎六步法”来指导处置，对于病原体和耐药风险评估，在本系列文章其他章节有所介绍。

本文强调两点，第一，病原体评估要依据流行病学、宿主特点、危险因素等判断，不要过度以抗生素治疗效果来判断病原，着重病原检查；第二，不同检查方法敏感性、特异性不同，没有一个检查可做到绝对的金标准，因此建议多标本多技术协同。

以真菌性肺炎为例，宿主多数具有免疫缺陷色彩（如粒细胞缺乏、器官移植后、HIV、全身长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂等），宿主可能有大量霉菌暴露环境，也要重视近些年新的宿主特征，如慢性气道病、流感或COVID-19等病毒感染后。影像学特征可以表现为气道侵袭性（支气管肺炎、树芽征、气道周围斑片影等）或血管侵袭性（空洞、新月征等）。实验室检查推荐支气管镜BALF-GM和真菌培养，分子诊断技术（如mNGS、PCR）在曲霉菌鉴别中需要结合其他工具综合判断。

由此可见，上述不论是临床特征还是影像学结果，抑或是病原诊断都无法做到绝对的金标准，绝对的无可取代，决不能仅依靠一项技术的阴性、阳性，或者检出与否来单纯判断感染与非感染，还需要建立临床思维，时刻把握鉴别诊断意识，是处理此类问题的核心。

从标本角度更推荐支气管镜获取的肺泡灌洗液，而不同技术，可能需要酌情根据病原不同而有所区分。一般而言，细菌或真菌更推荐涂片及培养；结核等分枝杆菌推荐抗酸染色、分枝杆菌培养及分子检测；病毒及支原体等推荐分子检测等。下图可以了解不同微生物检查方法的差别。

肺部感染，脱离不了宿主和病原，这也是本次系列文章着重给大家传递的思考，与其频繁调整抗生素或者广覆盖药物治疗，还不如把重心放在病原检测技术的提高与临床鉴别诊断思路的建立。无论是基础理论，还是实战案例，无论对于轻症患者管理，还是危重症患者的临床救治，都要围绕“病人-病菌-病情”来建立策略。希望本次专项培训对大家有所帮助。