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强阿片类药物联合非甾体及抗惊厥类药物充分镇痛

2019-12-03作者：CMT快讯经验

其他

作者信息

姓名：朱家丽

省市：江苏南京市

医院：江苏省肿瘤医院

科室：其他临床科室

职称：住院医师

患者基本信息

患者性别：男

年龄： 64

患病年/月数： 7月余

肿瘤相关病史——既往病史：患者2018年7月因尿痛伴血尿于外院检查PSA示790ng/ml，2018-7月于南京军区总院医院行B引导下前列腺穿刺活检术，病理显示：前列腺腺癌，Gleason4+3分，分级分组7级。后行PET-CT示：多发骨异常浓聚，考虑骨转移可能。

肿瘤相关病史——主要症状：肛周及腰部胀痛4月余

肿瘤相关病史——临床诊断：1、前列腺恶性肿瘤,CRPC，IV期，骨，膀胱，直肠转移
2、癌痛综合症

肿瘤相关病史——治疗方案（手术情况）：未行手术治疗。

肿瘤相关病史——治疗方案（化疗情况）：2019年3月初复查PSA示：27.78ng/ml。外院CT提示肿瘤侵犯膀胱及直肠（未见CT片）。2019-03-11入住我院泌尿外科，2019-03-15排除治疗禁忌后行多西他赛化疗，辅以醋酸泼尼松片5mg po bid治疗。

肿瘤相关病史——治疗方案（放疗情况）：未行放疗。

肿瘤相关病史——治疗方案（其他治疗）：2018年7月遂口服比卡鲁胺，注射戈舍瑞林，天晴抑泰治疗。2018-09-30查血PSA示：0.6ng/ml。2018年11月再次复查血PSA示：11.3ng/ml。患者2018年11月开始出现肛周及腰部持续性胀痛，影响睡眠，2018年12月开始口服止痛药物（具体不详），效果可。201812月起加服阿比特龙治疗，随诊复查PSA间歇性升高。

其他合并症及治疗情况：患者化疗后开始出现小便难解伴血尿，2019-03-27于我院泌尿外科行尿管置入。

癌痛评估

主诉：确诊前列腺癌8月余，肛周及腰部胀痛4月余

体格及其他相关检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 16次/分 BP 150/100mmHg Height 170 cm Weight 54 kg KPS 80分 NRS 6分发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜未见黄染，未见皮疹、瘀斑、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，未扪及结节、包块，肝脾肋下未扪及。肝区无叩痛。腹部移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸型，活动自如，关节无红肿，双下肢不肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

既往癌痛治疗情况：2019-03-18开始曲马多缓释片0.1g po q12h联合加巴喷丁片0.3g po qd止痛治疗，疼痛较前稍好转，胀感未明显好转。后患者加巴喷丁片逐渐加量至0.3g po tid治疗，效果仍欠佳。

疼痛部位：肛周及腰部

疼痛性质：持续性

疼痛伴随症状：血尿

疼痛评分： 6分

疼痛程度：中度疼痛

评估方法：数字评定量表

疼痛类型：混合性疼痛

癌痛治疗过程

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不良反应的预防和治疗

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充分镇痛的用药依据

1. 癌症疼痛诊疗规范（2018年版）推荐：由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。每日即释阿片解救用药次数≥3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

针对患者癌痛综合症，入院后经全面、全程、动态评估，予以强阿片类药物羟考酮缓释片10mg po q12h联合抗惊厥类药物加巴喷丁片0.3g po tid止痛治疗。羟考酮是从生物碱蒂巴因提取合成的半合成阿片类药，是阿片受体的纯激动剂，药理作用与吗啡相似，镇痛作用强度与吗啡相等或更高，镇痛作用无封顶效应。镇痛效果确切可靠，适用于各种中重度癌症疼痛。羟考酮主要作用于中枢神经系统和平滑肌，发挥阿片类激动剂的作用，还具有抗焦虑和精神放松等治疗作用。因患者ID-Pain评分为2分，考虑合并神经病理性疼痛，遂加用抗惊厥类药物止痛治疗。后患者疼痛反复，考虑患者肿瘤侵犯膀胱及直肠，尿管在位反复刺激膀胱及尿道，可能引起炎性疼痛可能，遂拟加用非甾体类抗炎镇痛药继续止痛治疗。

充分镇痛的治疗目标

NRS ≤3分，爆发痛≤3次/天，便秘等不良反应可耐受。

充分镇痛过程中的特殊情况及解决方案

爆发痛时予以盐酸吗啡片5mg 解救治疗。
便秘，嘱患者多饮水，多食富含纤维的蔬菜，适量活动，予以比沙可啶等通便药物，必要时灌肠治疗。

充分镇痛的临床获益

饮食、睡眠改善，患者一般情况恢复，可进行下一步抗肿瘤治疗。

小结

按时给药阿片类药物名称：羟考酮缓释片

按时给药阿片类药物基础剂量及频次（mg）：10mg po q12h

按时给药阿片类药物调整后剂量及频次（mg）：10mg po q12h

按时给药阿片类药物剂量调整次数及时间间隔（h）：0

辅助镇痛药物名称及剂型：加巴喷丁片、塞来昔布胶囊

辅助镇痛药物剂量： 600mg

当日爆发痛发生频次： 2次

爆发痛解救药物名称及剂型：盐酸吗啡片

爆发痛解救药物总剂量（mg）： 10mg

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