随着疾病谱变化、人们对健康的关注和诊疗水平的提高，肝组织活检在疑难肝病诊断中的作用越来越重要[1]。作为一项有创检查，临床医生需要把握好其适应证和禁忌证，正确认识肝组织活检在病因诊断中的作用，学习更多的肝脏病理知识，善于勤于和病理医生沟通，方能发挥肝组织活检在病因诊断方面的最大作用。

1.肝组织活检的禁忌证和适应证

国际上多项指南对肝组织活检的适应证和禁忌证提出建议。英国胃肠病学会(BSG)于2020年发表的《肝组织活检临床实践指南》[2]建议，肝组织活检的适应证包括：(1)明确诊断；(2)明确肝损伤的严重程度或肝脏肿瘤分级；(3)评估特定肝脏疾病的预后；(4)帮助治疗决策；(5)监测治疗应答或治疗期间疾病进展；(6)获取肝组织用于非组织学评估目的(如微生物检测、生化检测)；(7)科学研究目的。

肝组织活检的禁忌证多为相对性，对于具体病例需权衡利弊、充分沟通和术前准备、选择合适的活检方式，以最大限度降低风险。BSG指南建议的禁忌证包括[2]：(1)不配合的患者，穿刺过程中有肝实质或包膜撕裂风险，需在镇静甚至全麻状态下穿刺；(2)肝外胆管梗阻，穿刺致胆瘘可引起胆汁性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，文献报道发生率2%~4%，建议经颈静脉穿刺以降低胆瘘风险；(3)细菌性胆管炎，有引起腹膜炎和败血症休克可能，有文献报道此类病例经皮肝穿刺后菌血症发生率约14%，需权衡利弊；(4)腹水，大量腹水时经皮肝穿刺的主要问题是技术操作困难和出血风险，如果组织活检确有必要，可在利尿或放腹水后在影像引导下经皮穿刺，或采用经颈静脉穿刺；(5)淀粉样变性，淀粉样变性时穿刺增加出血风险，如患者高度怀疑系统性淀粉样变性，建议通过脂肪活检或直肠活检明确诊断，但如果临床无淀粉样变性表现，经皮或经颈静脉活检仍可考虑；(6)局灶囊性病变，囊性病变可能和其他结构相通(如胆管)，诊断性细针抽吸穿刺可用于此类疾病诊断，此类病变穿刺存在出血和胆瘘可能，活检前要充分评估风险收益比；(7)凝血异常，对于非占位性病变，推荐国际标准化比值＜1.5和PLT≥50×109/L可经皮肝穿刺，超出此范围的病例尽可能经颈静脉穿刺。

肝损伤性疾病病理改变不均一，肝穿刺活检存在取样误差，无论是疾病分级分期还是不明原因肝损伤的病因诊断，保证标本量是减少取样误差和提高诊断成功率的重要措施。肝组织汇管区到中央静脉之间的平均距离约0.8 mm，穿刺组织的直径达到0.8~1 mm才可能获得完整的小叶结构，使用16G穿刺针可实现这一目标。BSG指南[2]建议经皮肝穿刺时使用16G穿刺针，取出肝组织长度不小于20 mm，这样才能保证完整汇管区在10个以上；如果穿出肝组织长度不足20 mm，建议继续穿第二条组织。经颈静脉肝穿刺所用的针比较细，通常是18~19G，BSG指南建议穿4条组织才能满足样本量需求。

2.肝脏疾病的基本病理特征

肝脏疾病总体可分为肝脏肿瘤性病变和肝脏非肿瘤性损伤，前者包括各种肝脏原发/继发的良恶性肿瘤，后者包括各种病因引起的肝实质/间质损伤、肝硬化等。对于肿瘤性病变，组织病理学可发挥“一穿定因”的作用，直接明确诊断；即使是这样，也存在穿刺时未取到典型病变而影响最终诊断结果的可能。

对于肝损伤性疾病，仅仅少数疾病有特异性病理改变，可以做到“一穿定因”，如戈谢病时的卷纸样Kupffer细胞，卟啉病时巧克力色物质沉积且偏振光下发红黄色十字光，淀粉样变性时无定型物质刚果红染色阳性且偏振光下发苹果绿光，纤维囊性肝病表现胆管板畸形等。多数肝损伤性疾病表现“多因一果”和“一因多果”[3]。“多因一果”是指多种疾病可有相同的病理表现，如界面炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样排列、淋巴细胞穿入等病理改变是自身免疫性肝炎(AIH)的特征性病理改变，然而这些病理改变也可见于慢性病毒性肝炎、Wilson病、AIH样药物性肝损伤等多种疾病，并非仅见于AIH，仅凭这些病理改变并不足以确诊AIH，必须要结合临床排除其他病因后方可确诊。“一因多果”是指同一病因会有不同的病理损伤模式，如慢性发病的AIH表现界面炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样排列、淋巴细胞穿入等；急性发病的AIH表现小叶炎甚至3区融合性坏死，可伴或不伴有界面炎；AIH至肝硬化阶段界面炎可减轻或消失，病理特征主要表现活动性肝硬化等。因此对于大多数肝损伤性疾病往往并不能做到“一穿定因”，正确的病理诊断思路是根据损伤的组织学模式缩小鉴别诊断的范围，再结合临床资料明确最终的病因诊断；部分疑难病例仅凭横断面资料难以明确诊断，可根据鉴别诊断范围补充相应的病史、检验检查，必要时继续随访观察动态变化，从而不断地接近真相。

3.临床和病理沟通的必要性

临床和病理的密切沟通交流对于明确诊断、提高临床医生和病理医生的水平都至关重要。从病理医生角度，多和临床沟通可以获知更多的临床资料，尤其是随访资料，做到不仅仅从一个横断面看病理改变，临床认识的深入也可促进形态学认识的深入。从临床医生角度，多掌握病理知识、多和病理医生学习，可以从微观水平认识疾病，更深入的理解疾病机制。病理医生和临床医生都应该理解对于复杂的肝损伤性疾病，一个横断面的病理诊断可能并不是最终诊断。临床医生要能读懂病理语言、会看病理描述，而不是仅仅去看病理医生所下的诊断结论；临床医生发现病理诊断不能解释临床表现时要善于质疑，病理医生也应该正确看待这种“质疑”，在质疑和讨论中不断接近疾病的真相。