壹生资讯-2021版拯救脓毒症运动指南——早期复苏的八大“陷阱”（上）

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2021版拯救脓毒症运动指南——早期复苏的八大“陷阱”（上）

2023-05-24作者：论坛报木易资讯

非原创

自2001年欧洲重症医学会、美国重症医学会和国际脓毒症论坛发起“ 拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）”并于2004年发布首部《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南》（以下简称SSC指南）以来，SSC指南每4年更新1次，迄今已发布了5版。新型冠状病毒肺炎疫情的全球流行影响了指南发布的进程，直至2021年才正式发表。新版指南一经发布即引起国内外医学界的广泛关注，在脓毒症休克早期复苏方面作出了不少更新，但相关内容仍有明显不足之处，若在临床工作中一味盲从指南，不但不利于脓毒症患者的救治，甚至会加重病情，落入指南的“陷阱”之中。本文就2021版SSC指南早期复苏推荐意见八个误区作一阐述，旨在帮助广大医师更加客观正确地理解指南。

1. 30 ml/kg 的早期复苏补液量不但证据不足，而且可能是有害的

液体复苏作为抢救脓毒症休克患者的一线治疗，在首部SSC指南中就被极力倡导。新版指南依然强调了补液的重要性，依据3项大规模的临床研究——ProCESS、ARISE和ProMISe中纳入的患者随机分组前输注了平均约30 ml/kg的液体入量，指南给出至少30 ml/kg固定补液量的推荐。然而，在不同的临床研究中脓毒症患者的补液剂量却大相径庭。譬如，在最初River等的早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）研究中，患者入组6 h液体的平均入量对照组已达3500 ml，而EGDT组则高达5000 ml，远超30 ml/kg。另一项非洲开展的临床试验则显示，两组6 h内液体入量分别为3500 ml 和2000 ml，而且3500 ml组病死率明显增加，也就是说，30 ml/kg 的早期复苏补液量增加病死率。从这一角度来看，仅从3项临床研究的补液均值即推导出30 ml/kg为最少固定补液量不仅依据不足，而且可能有害。

其次，脓毒症人群异质性大，不可能在入院时表现为同一程度的液体丢失，固定剂量的液体复苏势必会导致部分患者液体不足，另一些则出现容量过负荷。因此，有研究完全遵循指南对脓毒症伴低血压的患者进行液体复苏治疗，结果发现在按指南要求给予液体的患者病死率显著高于常规治疗组。这项研究纳入的人群中合并艾滋病病毒（immunodeficiency virus，HIV）和结核感染的患者超过90%，表明基础疾病是我们判断患者补液量应考虑的重要因素之一。

第三，液体复苏前需要进行容量反应性评估。早在20年前就有研究证实近50%的ICU患者其实没有容量反应性。对于没有容量反应性的患者，给予过多液体输注反而增加病死率。由此可见，固定剂量的液体复苏看似便于临床实践了，但实际上完全无法适应个体化诊疗，盲目遵循指南的建议不利于改善患者预后。

2. 血管活性药物不应被延迟使用

除了液体复苏之外，另一个脓毒症休克治疗的有力武器是血管活性药物。新版指南反复强调了抗生素的使用时机，但对于血管活性药物的使用时机却不够准确。既往SSC指南的观点是在充分液体复苏的基础上仍不能达到复苏目标才开始应用缩血管类药物，这往往造成其使用的延迟。

事实上，延迟使用缩血管药物将显著增加脓毒症休克患者的病死率。2014年我国学者报道了脓毒症患者在休克发生的最初6 h 内，每延迟1 h使用去甲肾上腺素，28 d病死率增加5.3%。随后一项美国单中心回顾性分析同样证实，在发生低血压6 h内就使用血管活性药物，脓毒症患者30 d病死率显著低于6 h后应用血管活性药物的患者，而且，之后3 d血管活性药物使用时间也明显缩短。可见，脓毒症休克患者血管活性药物使用的时机是影响预后的重要因素。

当然，如果过早地使用血管活性药物而忽视补液亦不可取。Waechter等回顾性研究美国、加拿大和沙特3个国家近20年的脓毒症患者数据显示，2849例脓毒症休克患者在复苏的最初1 h即给予血管活性药物而补液量较少可明显增加患者死亡风险。病死率最低的患者恰恰是在休克发生后给予积极液体复苏（至少1000 ml液体）后，及早联用血管活性药物的。

最近，Ospina-Tascón等就此问题进一步开展了前瞻性队列研究，发现在液体复苏伊始即联合使用血管活性药物不仅可以减少液体入量，并且无明显副作用，可明显降低脓毒症休克患者的死亡风险。因此，我们认为应当在积极液体复苏的同时及早使用血管活性药物。

3. 初始复苏后不达标，继续补液还是增加血管活性药物剂量？

这个问题是临床医师面对脓毒症休克复苏最常遇到的两难窘境，即便通读SSC 指南也难以抉择。然而厘清这一关键问题背后的病理生理其实是影响血流动力学的两个重要因素，其一为有效循环血容量，受体液丢失量和静脉回流影响；另一则是血管张力，受到交感神经与副交感神经调节。因此，在做出上述选择之前应先对容量状况和血管张力进行评估。

容量的评估方式包括被动抬腿试验、补液试验以及动态动脉脉压差变异率（pulse pressure variation，PPV）或每搏输出量变异率（stroke volume variation，SVV）比值等。然而，即使患者有容量反应性，继续补液也可能是错误的。因为对于血管张力明显降低的患者，若不应用血管活性药物去提高血管张力，而只采用补液措施，则会导致液体过负荷和组织水肿，增加器官衰竭和死亡的风险。因此，在权衡补液和应用血管活性药物时，血管张力的评价就显得尤为重要。遗憾的是，血管张力的评价却常常被忽视。

其实，血管张力的评估手段有不少。法国的Levy教授曾在脓毒症休克的队列研究中通过评估去氧肾上腺素剂量与平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）之间的线性关系来了解血管张力。若患者的MAP随着去氧肾上腺素剂量的增加而升高，表明血管张力好，改善血流动力学应以补液为主；反之，若患者的MAP随着去氧肾上腺素剂量的增加而升高不明显，表明血管张力低，此时应选择增加血管活性药物剂量。

PPV/SVV也被称为动态动脉弹性（dynamic arterial elastance，Eadyn），其能够反映血管张力。García等在机械通气患者中进行的小规模队列研究证实Eadyn值≥0.73可将血管张力较好的患者筛选出来，其敏感度和特异度均高于90%。也就是说，Eadyn值≥0.73的患者，血管张力正常或增高，应优先选择积极补液，能够明显提高血压，改善器官灌注。相反，若Eadyn值＜0.73，则说明血管张力明显降低，若错误地选择先积极补液，往往是有害的，这时应先应用血管活性药物，恢复血管张力，则可明显减少补液量。由此可见，在面对继续补液还是增加血管活性药物剂量这个临床难题，血管张力的评价显得极为重要。

无独有偶，Guinot等以Eadyn值指导心脏术后血管麻痹患者去甲肾上腺素逐步减停，结果发现采用该策略干预的患者血管活性药物的治疗时程和ICU住院天数更短，并且不会发生低血压等不良事件。

从更为简单实用的角度来看，动脉舒张压能够很好地反映动脉血管张力，在血管张力明显下降时会伴随舒张压的明显下降。因此，通过舒张压降低亦可做出血管张力降低的判断。

4. 复苏后评估往往是滞后的

初始复苏治疗后，应当及时对复苏效果进行评估。新版指南建议在初始复苏后3 h 对血流动力学进行再次评估，然后这一固定时间节点缺少循证依据，尚无临床研究指出复苏后3 h是评估的最佳时间点。

大多数脓毒症休克患者血流动力学处于极不稳定的状况，需要实时动态地评估患者循环状态，并给予及时救治。正因为每延迟1 h的血管活性药物使用和液体复苏的不足均可导致病死率的增加，我们建议在早期复苏时应当每小时对患者进行一次评估，而不是直到3 h，这样更贴近现代精准治疗的理念，对于改善脓毒症预后有积极意义。

未完待续