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作者：联勤保障部队980医院 王冬梅
在HFrEF患者中，由于个体风险因素差异，绝对的治疗效果各不相同，目前一直缺乏单独评估治疗风险和临床获益的可靠方法。本研究基于ESC心衰诊断与治疗指南，针对国际多家医学研究中心的临床试验数据，开展了LIFE time-perspective（LIFE-HF）模型研究。
建立一个HFrEF患者的生存期预测模型，告知患者无心力衰竭住院和（或）心血管疾病死亡的个体生存率；告知患者，HFrEF患者的药物治疗是如何影响个人将来的心衰结果。
该模型以PARADIGM研究和ATMOSPHERE研究（n= 15,415）为数据基础（表1），选择24个候选预测因子。采用三个cox比例风险模型，校准观察到的2年结局风险图。
预测以下三种结果：①心血管死亡或首次心力衰竭住院风险；②心血管死亡风险；③非心血管死亡风险。
表1 PARADIGM研究和ATMOSPHERE研究基础特征
1.生存期预测模型预测三种结果的危险因素（表2）：年龄、NYHA心功能分级、心衰住院病史、糖尿病、心脏外的血管疾病、NP-prpBNP都是生存期的危险因素。
表2 生存期预测模型预测三种结果的危险因素
2.HF无住院生存期的C统计量为0.68，并且在各种人群中都进行了充分的校准（图1）
图1 LIFE-HF模型结果
3.以Swede-HF、ASIAN-HF注册研究和DAPA-HF试验为外部验证数据(n=51,286，图2），HF无住院生存期的C统计量为0.66~0.70（图3）。
图2 外部验证试验基础数据
图3 LIFE-HF模型结果
4.预测个人风险和预期寿命：分析表明，60岁以后，无心衰住院的生存率逐年降低（图4）。通过这些累积函数可以看到在这些特定的个体中，平均寿命大约是70.5岁。
图4. 预测的个人风险和预期寿命
5.基石药物对心衰患者心血管死亡率和心衰住院率的影响（表3）：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）均能使心血管死亡和心衰住院风险降低14%~33%。
表3 基石药物对心衰患者心血管死亡率和心衰住院率的影响
6.LIFE-HF模型对患者的风险和治疗获益进行个体化评估：
例1，60岁男性，NYHA Ⅰ/Ⅱ级心衰、LVEF 32%、无糖尿病、NT-proBNP 1500 pg/ml，使用ACEI和β受体阻滞剂治疗后，预估5年CV死亡和心衰住院风险为32.2%，5年CV死亡风险为12.5%；当药物干预变为β受体阻滞剂、MRA、ARNI及SGLT-2i治疗后，预估5年CV死亡和心衰住院风险减少17.9%，5年CV死亡风险减少6.1%（图5）。
例2，85岁男性，NYHA Ⅲ/Ⅳ级心衰、LVEF 25%、糖尿病、NT-proBNP 3500 pg/ml，使用利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后，预估5年CV死亡和心衰住院风险为82.7%，5年CV死亡风险为55.5%；当药物干预变为β受体阻滞剂、MRA、ARNI及SGLT-2i治疗后预估5年CV死亡和心衰住院风险减少17.1%，5年CV死亡风险减少13.9%（图6）。
图5 60岁男性心衰患者预期寿命风险评估
图6 85岁男性心衰患者预期寿命风险评估
7.HFrEF患者在MRA+ARNI+SGLT-2i治疗后，预估5年CV死亡和心衰住院风险（图7）：
一般来说，年龄是心衰患者预后不佳的重要影响因素，随着年龄的增加，心血管病的死亡及住院风险均增加。
但从模型中图A可以看出，经用MRA、ARNI及SGLT2i治疗后，推算出老年人和年轻人在同等5年心脏死亡和住院的危险因素条件下，5年的风险预测值相当。也就是说药物治疗的益处抵消了年龄增长所带来的风险，因此，和年轻人获益相当。
模型图B显示，如果去除心衰住院事件，推算出老年患者和年轻患者在同等5年心脏死亡和住院的危险因素条件下，年轻患者生命年的增加明显高于年长患者。提示早期、联合用药治疗，使患者获益更大，并可维系终身益处。
图7 以基线风险和年龄为基础的治疗获益
LIFE-HF模型为HFrEF患者提供了个性化医疗评估，促进了共同决策。该模型可以将风险比转化为个体患者的终身受益，在改善HFrEF患者管理中将发挥不可估量的作用。下一步的目标是将LIFE-HF模型研发成基于网络的计算器，免费提供给全球所有医生和患者。
王冬梅教授 解放军980医院终生成就专家，心血管内科主任医师，博士生导师。
中国生物医学工程学会心律分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主委，中国生物医学工程学会心律分会女医师工作委员会常委副主委，中华医学会起搏电生理分会女医师联盟常务委员，中国医师协会心律分会委员，河北省医学会心电生理与起搏分会前任主任委员，河北省医学会心血管病学分会副主任委员，河北省医师协会副主任委员，中华心律失常等多种杂志编委。
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