高血压是SAH常见的伴发疾病，并与SAH的发病具有相关性。高血压与吸烟对诱发SAH具有协同性。有文献报道，高血压患者同时吸烟者发生SAH的风险比不吸烟且无高血压的正常人高15倍。但是，其他可引起动脉粥样硬化的危险因素如糖尿病、高脂血症也可以使SAH的发病率增高。多变量模型研究发现，高血压为SAH的独立危险因素，且可能会导致动脉瘤形成和致命动脉瘤破裂。目前普遍认为动脉瘤性SAH发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。有证据表明，血管收缩压>160mmHg可能增加动脉瘤性SAH后早期再出血率。目前并没有明确数据显示使用抗高血压药物对SAH患者的临床预后差异，但抗高血压药物的使用降低了动脉瘤形成的风险，从而减少动脉瘤性SAH的发生。

(二)口服避孕药是否能增加SAH的发生风险

对于口服避孕药是否增加SAH的发生风险，目前尚有争议。英国对30万妇女进行多年调查，有20例死于SAH,其中3例未用过避孕药，11例曾有用过，6例近期仍在应用，除2例外均为35岁以上妇女。Petitti调查了16759名妇女，发现11例SAH患者，2例未用过避孕药，5例曾有用过，4例近期再用，除1例外均为35岁以上妇女。最新研究认为，35岁以下妇女服用避孕药物并不增加SAH的发病率，而35岁以上妇女服用避孕药可增加SAH的发病率，特别是同时患有高血压并吸烟的女性。关于应用口服避孕药增加SAH发病率的机制有多种说法，避孕药在体内代谢形成的烷基化合物对脑血管有直接毒性作用，且该药可引起严重的代谢紊乱，如糖耐量降低，血中游离脂肪酸、甘油三酯明显升高，使体重增加，机体水钠潴留，从而引起血压升高，导致动脉瘤的形成和破裂。另外，口服避孕药还能够通过影响免疫系统减慢受损血管壁的自身修复过程。

(三)SAH是否具有家族易感性?

目前，国外研究认为SAH的一个重要的、不可避免的危险因素是其具有家族易感性。颅内动脉瘤家族史被认为是遗传关系的证据。然而，吸烟和饮酒的程度也多少受到遗传因素的影响，因为这些习惯在家庭成员之间的相关性高于一般人群。遗传因素也可能部分导致了家族性高血压的发生。此外，许多研究表明，大约10%的SAH患者有家族史，如果2名或以上一级亲属受到影响，在筛查时发现动脉瘤的可能性约为10%。多囊肾疾病的家族史似乎增加SAH的风险，但也仅占SAH发病原因的2%左右。迄今为止，我国尚未见关于SAH是否具有家族易感性方面的研究报道。对于该问题还有待于进一步研究证实。

(四)吸烟是否是SAH独立的危险因素?

流行病学研究证实，吸烟是SAH独立且最重要的危险因素，并且吸烟是动脉瘤破裂的独立危险因素。约半数SAH与吸烟有关，且SAH发生率与吸烟量成正相关。Longstreth对吸烟与SAH间的关系进行了深入的研究发现，经常吸烟者(每天吸烟20支)发生SAH的危险系数是不吸烟者的11.1倍，每天吸烟少于20支者发生SAH的危险系数是不吸烟者的4.1倍。一项前瞻性研究发现，吸烟和女性是影响动脉瘤形成和生长的独立危险因素。动脉瘤生长越快，破裂的风险越大。特别是，吸烟导致女性动脉瘤的生长速度比男性要快。吸烟引起SAH的机制如下：①吸烟能促进颈动脉粥样硬化，从而使Willis环压力改变；②吸烟后血压急性升高，3小时达到高峰，随后下降，这与吸烟后3小时最易发生SAH相符；③吸烟可以激活肺巨噬细胞活性，促进蛋白水解酶释放，从而影响血管内的结缔组织，使脑血管脆性增加。长期大量吸烟促进了动脉瘤的形成，吸烟后血压升高可诱发动脉瘤的破裂。另外，吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且更常出现多发性动脉瘤。

(五)饮酒与SAH是否相关?

1964年Secher-Hansen最先提出饮酒与SAH有关。Longstreth在1992年首先以病例对照的方法对饮酒与SAH的关系进行了研究，结果显示，饮酒也是SAH的独立危险因素，二者存在量效依赖关系，随着饮酒量的增加，其危险性也随之增加。在量效反应关系中，以发病前24小时及1周内的大量饮酒危险性最高。同时有证据表明，酗酒及长期饮酒都是发生SAH的危险因素，并且酗酒以及短时间摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因素，应避免此类行为。饮酒增加SAH危险性的机制可能与饮酒后血压升高、脑血流量增加及止血机制的改变有关。另外，饮酒还能够使SAH后再出血和脑血管痉挛(cerebral vascular spasm,CVS)的发生率明显增高，从而影响预后。

从SAH的误诊和漏诊谈其诊断难点及要点

大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。尽管目前神经影像学检查在临床工作中得到广泛的应用，但临床上SAH仍有较高的误诊及漏诊率，并由此导致了治疗的延迟和病死率的升高。

一、误诊、漏诊的常见原因

(一)临床症状不典型

在被误诊及漏诊的SAH患者中，老年人的比例居多，这与多数SAH老年患者的临床症状不典型有关。主要表现为起病方式不典型及临床表现多样化，如病情发展相对缓慢，头痛、呕吐较轻，脑膜刺激征不明显。造成上述情况的原因考虑有以下几点：①老年人SAH的原因多为后天动脉硬化所形成的动脉瘤破裂出血所致。此类动脉瘤破裂出血量较少，且出血速度相对较慢；②由于老年患者多伴有不同程度的脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔相对扩大，从而减轻了出血和脑水肿造成的颅内压增高；③老年人疼痛阈值较高，对疼痛反应较迟钝，血液刺激神经根引起的反应通常不明显，故头痛、呕吐、脑膜刺激征发生率较低；④由于老年人多有动脉硬化基础，造成长期慢性脑供血不足，神经细胞功能衰退，加之出血导致血管痉挛，脑组织缺血、缺氧，神经递质代谢紊乱，故老年人SAH以意识障碍为首发症状的较为多见。另外，不典型SAH的临床症状还常表现为：不典型头痛、血压升高、眩晕、偏瘫，突发癫痫，急性视力障碍，发热、精神异常及各种内科系统异常。在临床工作中，应加强对SAH不典型症状的认识，尤其是对老年患者更应提高警惕。

(二)未能恰当选择辅助检查方法

目前临床上诊断SAH常用的辅助检查方法主要有：头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查及DSA。虽然头颅CT是SAH急性期最敏感的检查方法，但对CT检查的时机认识不足，同时忽视了腰椎穿刺脑脊液检查的必要性，是造成SAH临床误诊及漏诊率高的另一个常见原因。头颅CT虽然是诊断SAH的首选方法，但仍存在一定的局限性。首先，CT显示出血密度高低由血红蛋白(Hb)含量决定，Hb小于100gL可表现为等密度。一般认为CSF红细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失，因此CT检查的时机就显得尤为重要。其次，少量出血、出血缓慢或后颅凹等部位出血时可因CT层面范围偏差出现假阴性结果。最后，技术因素如扫描层厚和移动伪影等亦可导致假阳性结果的出现。另外，即使是在SAH后12小时内采用先进的CT机检查，仍有约2%的假阴性率。SAH患者发病后12小时行腰椎穿刺脑脊液检查时，脑脊液即呈均匀一致的血性外观，压力增高。穿刺液离心后的上清液呈黄色有助于鉴别SAH或穿刺损伤性出血。综上，对临床高度怀疑SAH而CT检查阴性的患者除分析其临床症状，密切观察病情外，应及时进行腰椎穿刺脑脊液检查以减少误诊及漏诊率。DSA是确定SAH病因的必需手段，应尽早实施。常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉四根血管全脑动脉造影。必要时加照斜位片。怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。

二、诊断SAH的临床要点

SAH的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。1.起病形式  多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。2.主要症状  突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现痫性发作。3.主要体征 脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。4.临床分级  可应用Hunt-Hess分级法和世界神经外科联盟分级法(WFNS分级。

三、辅助检查方法的合理选择

(一)头颅CT扫描——首选

头颅CT是诊断SAH的首选方法，有以下作用：①能明确SAH诊断及程度，并提示出血部位。SAH的CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影，严重时血液可延伸到外侧裂，前、后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。CT值在20~60Hu之间，复查CT异常高密度影常在1周左右消失。②提示动脉瘤所在位置。根据积血的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置，如动脉瘤位于颈内动脉段，常表现为鞍上池不对称积血；位于大脑中动脉段多见外侧裂积血；位于前交通动脉段，则是前纵裂基底部积血；而脚间池和环池的积血，一般无动脉瘤，可考虑为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。因此，SAH阳性的CT检查中血液分布情况对提示动脉瘤的所在部位有较大的指导意义。③CT扫描除能证实SAH的诊断外，还能显示阻塞性脑积水和脑室内、脑内血肿等SAH的并发症。阻塞性脑积水表现为各脑室普遍扩张，主要由SAH引起的脑室急性梗阻所致；脑室内、脑内血肿的典型表现为位于脑实质内部的高密度。④由于外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处，CT有助于区分自发性SAH和外伤性SAH。⑤由于SAH常继发CVS,引起脑缺血，甚至脑梗死，CT扫描对发现继发的缺血性脑血管病也有重要价值。⑥随访治疗效果。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血等。头颅CT检查最大的局限性是存在时间依赖性。在SAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高(80%~100%),在此后数天内其敏感性略有下降。发病后5~7天，CT扫描阴性率急剧增高，通常需要行头部MRI或腰椎穿刺发现脑脊液黄变才能做出诊断。

(二)MRI与CT互补

MRI与CT在诊断SAH方面各有所长，在SAH的急性期(7天以内),CT上可清晰显示脑沟、脑裂或脑池、脑室的高密度铸型；此时MRI远不如CT敏感。SAH后的24~48小时内MRI很难查出，可能由于血液被脑脊液稀释，去氧血红蛋白表现为等信号所致。但是MRI在显示超过1周~40天的SAH方面明显优于CT,使之成为在SAH亚急性期诊断CT扫描阴性而腰穿阳性患者出血部位的不可替代的方法。

(三)脑血管影像学检查的必要性

1.MRA检测动脉瘤  优点是安全、无创、无需对比剂，尤适于肾功能受损的患者。动脉瘤检出率较高，敏感度为69%~99%,特异度为85%~100%。缺点是检查所需时间较长，不适用于危重患者。对于直径<3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低。MRA主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

2.CT血管成像(CTA)优点是成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制订手术计划。CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%~100%,特异度为79%~100%。缺点是需要的对比剂剂量较大，肾功能受损的患者须慎重使用。另外，与MRA相似，对于<3mm的动脉瘤，CTA的敏感度较低。CTA同样主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。根据CTA结果施行常规手术的做法是合理的。数字减影血管造影(DSA)DSA是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%,可清楚显示动脉瘤的位置、大小、形状、单发或多发、动脉瘤与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。DSA也能清楚显示血管畸形和烟雾病，为介入或手术治疗提供重要依据。关于造影的最佳时机，尚有争议，多数认为在条件具备、病情允许时应争取尽早行全脑血管造影，以确定出血原因、决定治疗方法和判断预后。造影时机一般在出血3天内或3~4周后，以避开脑血管痉挛(cerebralvasospasm)和再出血的高峰期。

(四)腰椎穿刺术

CT检查已确诊者，腰椎穿刺不作为常规检查。腰椎穿刺只有在临床怀疑SAH、但CT或MRI不能确诊的情况才建议使用；但在发病6~12小时内鉴别真正的蛛网膜下腔血液和创伤性的血液混合物可能比较困难。临床疑为蛛网膜下腔出血而且病情允许时，则需行腰椎穿刺检查CSF,最好于发病12小时后进行腰椎穿刺，以便与穿刺误伤鉴别。腰穿对CT检查为正常型者的诊断有决定性意义。腰穿应注意CSF的外观颜色、颅内压力、细胞数量及种类、蛋白含量，一般情况下糖及氯化物正常。有时还需进行CSF细胞学检查。需要注意的是，由于腰穿时间不同，CSF改变有所不同，需特别注意与其他疾病相鉴别。

作者：jerry
来源：神经内科及重症文献学习