我们用一个典型的临床病例来说明影像学手段评价稳定性冠心病患者冠脉病变的局限性，一位典型劳力性心绞痛的患者冠状动脉造影前降支、回旋支及右冠均存在50%~80%左右的狭窄（图一至图四）。由于回旋支细小，介入治疗获益有限，不需要进行血运重建治疗。

此时，一个对临床心血管介入医生非常重要的问题来了：

该患者是否需要做介入治疗？

如果需要，干预哪一支血管病变能缓解患者的心绞痛症状还是需要同时干预前降支及右冠状动脉病变？ 冠脉造影的结果显然很难做出明确的回答。

血管内超声（IVUS）以及光学相干显像（OCT）等腔内影像技术的出现，使我们在很大程度上克服了冠状动脉造影评估冠状动脉病变的局限性，对动脉狭窄程度的判断、病变性质的评估以及治疗策略的选择更为准确和合理，但是，在临床实践中，单纯评估冠状动脉的狭窄程度甚至动脉粥样硬化斑块是否稳定往往还是存在很大的不足，即影像学评估的狭窄程度和是否引起心肌缺血没有可靠的相关性。

对稳定性冠心病的患者而言，介入治疗的目的主要在于改善心肌缺血，因此，评估冠脉狭窄是否引起心肌缺血比评估狭窄程度本身具有更加重要的临床价值。

正如2016年中国冠心病介入治疗指南中所述，对稳定性冠心病患者而言，如果冠状动脉造影显示血管狭窄程度小于90%，在没有明确的缺血证据情况下很难确定缺血相关血管，也难以保证患者从介入治疗中获益。

因此，我们需要进一步评价冠状动脉狭窄和心肌缺血的关系，也就是做功能学评估。正是基于上述原因，冠脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve,FFR）近年来日益受到广泛的关注，同时大规模临床研究证实基于冠脉血流储备分数的介入策略的选择，可以使患者更为明显的获益。

图一                       图二

图三                       图四

冠状动脉可以分为两部分：一部分为直径数毫米到400微米的粗大冠脉，其主要功能是输送血流，对血流的阻力非常小，在这段动脉内流动的血液压力基本无衰减（图五）；另一部分为直径小于400微米的小动脉和毛细血管，对血流的阻力很大，又被称为“阻力血管”，对心肌血流灌注起到显著的调节作用。

当直径较大的冠状动脉不存在显著狭窄时，冠脉内的压力几乎没有衰减，即非显著狭窄冠脉的病变远端的压力基本等同于冠状动脉开口部的压力；当较大的冠状动脉存在明显狭窄时，因产生黏滞摩擦、层流、湍流和微涡流而增加冠脉阻力，使狭窄远端的压力降低致灌注压下降，进而降低心肌血流量。

图五 较大直径的冠脉内压力无衰减

1993年，Pijls等首次提出冠脉血流储备分数的概念。冠脉血流储备分数被定义为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量的比值。当使用某些药物（如腺苷），诱发最大充血状态，也就是使微循环阻力降到最低时，冠脉血流储备分数约等于狭窄远端压力和狭窄近端（冠状动脉开口部位）压力的比值（图六）。

理论上，冠脉血流储备分数不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。

图六 FFR原理示意图

用压力导丝可以便捷地测量冠脉血流储备分数。压力导丝的操作性能类似于指引导丝，其头端3 cm处镶有压力感受器，能感受血管内压力的变化。常用腺苷或三磷酸腺苷诱发最大充血状态，分别记录稳态的基础和最大充血相的压力曲线和冠脉血流储备分数数值，冠脉血流储备分数（FFR）的理论正常值为1.0。FFR<0.75是定义病变引起心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义，其预测的敏感性88% ,特异性100%（图七）；FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，因此无须介入干预；FFR在0.75~0.80时被称为“灰区”，其临床意义还在进一步探讨中。

图七 FFR结果示意图

目前，FFR被普遍用于临界病变的评价、弥漫长病变的介入策略选择、多支血管病变的策略选择、左主干病变的评价、分叉病变的评价及介入术后预后的评价。由于FFR的临床价值被高度关注，近年来出现了很多FFR的衍生技术/指标，如不需要注射血管扩张药物的iFR、基于造影剂充盈速度的造影FFR和冠脉CTFFR，使得测量FFR更加方便。

为了明确患者的缺血相关血管，在介入治疗时有的放矢，以最小的代价获得最好的疗效，我们分别测量了前降支和右冠状动脉的冠脉血流储备分数，结果发现前降支近中段病变的FFR值为0.66（图八），而右冠状动脉近中段病变的FFR值为0.82。

图八 前降支近中段病变的FFR值0.66

根据FFR检测结果，我们有充分的依据判断：前降支近中段病变是缺血相关病变，也是引起患者典型劳力性心绞痛的罪魁祸首，应当接受血运重建治疗；而右冠状动脉近中段病变不引起心肌缺血，和患者的劳力性心绞痛无关，无须进行血运重建治疗。

术中在前降支置入药物支架2枚，结果见图九及图十。术后患者劳力性心绞痛患者完全缓解，可从事日常体力活动。

图九                                           图十