200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
↑↑↑
点我一键到达清单列表
72岁老年男性患者，慢性病程，呼吸衰竭、肺部病变进展，伴膝关节红、肿、热、痛和局部皮肤水疱样病变，多次复查隐球菌荚膜抗原阳性，胸部CT示双肺弥漫性病变。抗感染治疗效果欠佳，症状反复。患者三次入院的病因是否相同？天疱疮和感染能否解释疾病全貌？
病情简介
一般情况
患者，男性，72岁，退休化工厂工人。第一次入院日期：2020年2月3日，主诉：胸闷、气促半月；第二次入院日期：2020年5月22日，主诉：发热伴咳嗽、脓痰、气短10余天。
现病史
第一次入院
患者2020年1月中旬起无明显诱因出现气短，胸闷症状，自服阿奇霉素10 d无效。2020年1月28日出现发热，当日来我院急诊测体温40.0℃。
血常规：白细胞（WBC） 11.83×109/L（↑），淋巴细胞（LYM） 2.01×109/L，单核细胞计数0.27×109/L，中性粒细胞（NEU） 9.48×109/L（↑），LYM% 17.00%（↓），单核细胞百分比2.30%（↓），NEU% 80.1%（↑），血红蛋白（Hb） 147 g/L，血小板（PLT） 115×109/L（↓）。
2020年1月29日外院胸部CT：两肺对称性斑片渗出影。我院急诊给予莫西沙星、头孢唑肟、伏立康唑、奥司他韦联合治疗3 d后热退。
2020年2月11日胸部CT：两肺散在斑片状及纤维条索状阴影；左肺下叶脊柱旁结节，两肺多发小结节，纵隔内多发小淋巴结，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜局部增厚，主动脉壁钙化，肝脏多发囊肿（图1）。
图1 患者胸部CT（2020年2月11日）
隐球菌荚膜抗原检测：阳性（滴度1∶20）。
入院后予头孢唑肟、莫西沙星、氟康唑联合更昔洛韦抗感染，甲强龙抗炎治疗。患者胸闷、气促症状逐渐好转，体温正常。结合胸部CT及“天疱疮”病史，考虑患者长期口服激素继发病毒性肺炎、肺隐球菌病，出院后继续口服氟康唑（150 mg）维持治疗。
出院诊断：病毒性肺炎，肺隐球菌病，低氧血症，天疱疮。
第二次入院
入院日期：2020年5月22日。
主诉：发热伴咳嗽、脓痰、气短10余天。发热、畏寒，热峰38.8℃，阵发性咳嗽、咳中等量黄脓痰。
5月12日出现痰中带血。5月16日患者出现气促，活动后加重，SpO2 85%。胸部CT示：两肺散在斑片及纤维条索、结节影，左肺上叶斑片状高密度影伴支气管充气征（图2），考虑炎症，较2020年2月11日明显进展。
图2 患者胸部CT（2020年5月16日）
隐球菌荚膜抗原检测阳性，血常规：WBC 7.45×109/L，NEU 6.53×109/L。
血常规：WBC 9.94×109/L，NEU 9.01×109/L（↑），Hb 127 g/L，PLT 141×109/L。
血气分析：FiO2 33%，pH 7.49（↑），PaO2 93 mmHg，PaCO2 37 mmHg，乳酸3.3 mmol/L（↑），氧合指数282 mmHg。
隐球菌荚膜抗原检测：阳性（滴度1∶40）。
巨细胞病毒DNA：9710拷贝/ml。
EB病毒DNA：26600拷贝/ml。
患者体温无明显升高（图3）。
图3 患者第二次入院后体温变化情况
讨论一：患者第二次入院，是隐球菌感染未控制？还是继发感染？ |
专家讨论
高兴林教授：
我考虑患者隐球菌感染还是存在的，因为隐球菌荚膜抗原检测阳性，但并不能完全用隐球菌感染解释。首先，我们临床见到很多隐球菌感染患者以干咳为主，没有咳痰，但该例患者咳黄脓痰，与隐球菌感染不太符合。其次，隐球菌较少引起坏死，多以增殖病灶为主，而该患者胸部CT可见空洞形成，也与隐球菌感染不相符。
宋立强教授：
既往有少量文献报道天疱疮累及肺部导致病变。该患者第一次入院时胸部CT示两肺淡薄的间质性磨玻璃样渗出，左肺下叶背段有局灶性实变。第二次入院时的胸部CT可见两肺多发结节，尤其是左肺上叶团块影中有坏死空洞。
秦志强教授：
我同意高教授的意见，患者肺隐球菌病还是未能控制好。患者同时有免疫抑制剂的使用，而且氟康唑使用剂量不足，不除外合并继发感染，如细菌和真菌感染，从患者的影像学分析，更倾向于化脓性细菌感染。
给予比阿培南+利奈唑胺+伏立康唑。
2020年5月28日胸部CT示：左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征，范围较5月16日明显缩小，考虑炎性病变。两肺多发小结节，部分较前空洞形成，部分病灶较前缩小，考虑良性病变可能（图4）。
图4 患者胸部CT（2020年5月28日）
诊断：急性呼吸衰竭；重症肺炎（细菌性感染）；肺隐球菌病；天疱疮；肝功能异常。
5月29日患者病情好转要求出院，出院后继续予以法罗培南+利奈唑胺+伏立康唑抗感染治疗。
第二次出院后随访：肺隐球菌治疗后复查胸部CT，左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征，较5月28日缩小；两肺多发小结节，病灶较前缩小，部分病灶空洞消失。两肺散在感染灶，左肺下叶较前进展，余较前大致相仿（图5）。
图5 患者胸部CT（2020年6月14日）
第三次入院
入院日期：2020年6月29日。主诉：呼吸困难5 d，伴右膝关节红肿热痛1周。
患者2020年6月22日出现右膝关节红肿伴疼痛，当地予五水头孢唑啉抗感染后疼痛较前好转，后出现发热，热峰37.7℃。6月25日出现呼吸困难，自测指脉氧饱和度为85%。
急诊就诊，抗感染，无创呼吸机辅助通气。6月29日再次收入RICU。
胸部CT：左肺上叶不规则片状高密度影，内可见多发空洞影较大，较6月14日范围稍增大；两肺弥漫多发斑片结节影，部分实变；两肺多发条索影，支气管壁增厚，较前明显进展（图6）。
图6 患者胸部CT（2020年6月25日）
既往史及个人史
2018年确诊为天疱疮，口服甲泼尼龙片16 mg维持治疗近1年。
2019年10月“天疱疮”复发，皮肤科住院，出院后甲泼尼龙片40 mg维持。
2020年2月我科住院诊断为肺隐球菌病、天疱疮，出院后氟康唑400 mg起始口服治疗，后定期门诊随诊，甲泼尼龙片24 mg，氟康唑150 mg维持。
2020年5月我科住院诊断为肺隐球菌病；天疱疮，出院后予以甲泼尼龙片16 mg，伏立康唑200 mg bid维持。
个人史、婚育史、家族史均无特殊。
体格检查
T 36.8℃，P 100次/min，R 25次/min，BP 157/100 mmHg。SpO2 88%（FiO2 90%），神志清楚，精神萎，急性病容，平车推入病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，左2.5 mm，右2.5 mm，双侧对光反射正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音。心率100次/min，心律齐，未闻及明显杂音。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾未触及，腹部无包块。双下肢皮肤散在色素沉着斑，局部水疱样改变（图7）。右膝关节下方红肿，皮温高伴压痛，双足背部水肿。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
图7 双下肢外观
病例特点
|
辅助检查
血常规+CRP：WBC 10.77×109/L，NEU 10.47×109/L，Hb 79 g/L，PLT 140×109/L，CRP＞90.0 mg/L，PCT 0.74 ng/ml。
尿常规、粪便常规：尿细菌（++），余未见明显异常。
生化全套：乳酸脱氢酶605 U/L，白蛋白24.2 g/L，钾3.07 mmol/L。
血气分析（2020年6月29日）：FiO2 90%，pH 7.51，PaO2 137 mmHg，PaCO2 31 mmHg，乳酸2.8 mmol/L（氧合指数152 mmHg）。
肿瘤标志物3项：癌胚抗原（CEA） 16.49 ng/ml，细胞角蛋白(CYFRA)21-1 16.10 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶(NSE) 34.09 ng/ml。
脑利钠肽前体1024.3 ng/L。D-二聚体＞10 mg/L。
免疫指标：IgG 4.42 g/L，IgA 0.747 g/L，IgM 0.323 g/L，C3 0.782 g/L。
IL-6 455.6 mg/L；血沉56 mm/h；铁蛋白1935.2 ng/ml。
隐球菌荚膜抗原检测：阳性（滴度1∶20）。
EB病毒DNA 58400拷贝/ml，巨细胞病毒DNA 27600 拷贝/ml。
淋巴细胞亚群（2020年6月30日）：淋巴细胞比例1.6%，CD3（总T淋巴细胞）52.47%，CD3+CD4+（辅助T细胞）36.56%，CD3+CD8+（抑制性/细胞毒T细胞）5.22%，CD3-CD16+CD56+（自然杀伤细胞）10.33%，CD19（B细胞）26.65%。
G试验、GM试验、肺炎链球菌抗原、呼吸道病原谱、T-SPOT、凝血功能、输血前八项、血清肌钙蛋白T等均未见明显异常。
右侧膝关节CT示：右侧膝关节轻度退变，关节腔少许积液，周围软组织稍肿胀（图8）。
图8 右侧膝关节CT
2020年7月3日右下肢水疱数量较前增多，右前臂及右肩膀新发水疱。见脓性分泌物（图9）。
图9 2020年7月3日新发水疱
未完待续
来源 重症肺言 作者 江苏省人民医院呼吸与危重症医学科 孙文逵
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017