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作者：四川大学华西医院 李劲梅
癫痫是一种常见的慢性脑部神经系统疾病，我国有900万癫痫患者。至少一半患者除了癫痫外，还同时患有其他疾病，被称为癫痫共患病。某些癫痫共患病患者不仅癫痫发作更难控制，易发展为难治性癫痫，而且婚姻状况和就业情况更差，严重影响患者生活质量，甚至将导致患者自杀。
癫痫共患病的治疗相较于单纯癫痫更加复杂，要综合考虑多种因素。规范治疗对改善患者癫痫结局，提高患者生活质量、药物依从性，避免药物不良反应等方面有重要作用。
本文将重点介绍几种癫痫患者常见神经精神共患病诊治指南，以推动癫痫共患病的规范化诊治。
一、
癫痫共患偏头痛
偏头痛是癫痫患者最常见的神经系统共患病之一。2019年中国抗癫痫协会（CAAE）发布了《癫痫共患偏头痛诊断治疗的中国专家共识》。
共识指出，癫痫共患偏头痛的整体治疗目标是减少癫痫和偏头痛发作的频率，降低严重程度和缩短持续时间，提高患者生活质量。治疗方法应以药物治疗为主，在规范的抗癫痫药物（AEDs）治疗基础上，根据偏头痛的发作情况，分为急性期治疗和预防性治疗。
01
急性期药物治疗
偏头痛发作急性期药物治疗的目的是快速、持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。常用的治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、曲坦类、麦角胺类等。具体药物及其推荐剂量、证据等级和注意事项见表1、表2。
02
预防性药物治疗
偏头痛患者存在以下情况应考虑预防性药物治疗：
①患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）；
②每月发作频率2次以上；
③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；
④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；
⑤连续2个月，每月使用急性期治疗6～8次以上；
⑥偏头痛发作持续72 h以上。
偏头痛预防性治疗药物信息见表3，多数需要服用3~4周才能获得特定剂量的治疗反应。其中，临床常用的丙戊酸钠和托吡酯是国外指南推荐的预防偏头痛的一线用药，疗效确切且具有良好的耐受性，因此建议优先选择这两种AEDs治疗癫痫共患偏头痛患者。
二、
癫痫共患睡眠障碍
睡眠障碍与癫痫可相互影响。一方面，睡眠障碍可增加癫痫发作频率，加重癫痫症状及影响认知功能；另一方面，癫痫会影响睡眠结构，癫痫患者更易出现噩梦、睡眠片段化、失眠、觉醒后疲倦与异态睡眠等。癫痫共患睡眠障碍的药物治疗目标应为控制癫痫发作兼顾改善睡眠质量。
01
AEDs的选择
癫痫共患睡眠障碍患者应根据癫痫治疗指南，同时兼顾不加重睡眠障碍的原则选用AEDs。常用AEDs对睡眠结构的影响可参考表4。
表4 常用抗癫痫药物对睡眠结构的影响
02
睡眠障碍的药物治疗
在抗癫痫治疗的基础上，针对不同类型的睡眠障碍应采取去除病因和诱因的治疗，主要推荐治疗手段见表5，并辅以睡眠卫生建议等综合性治疗方案。
表5 临床常见不同类型睡眠障碍的推荐治疗方案
睡眠障碍的非药物治疗推荐睡眠卫生教育与认知行为治疗（CBT）。癫痫合并阻塞型睡眠呼吸暂停综合征，建议应用持续正压通气治疗。
三、
癫痫伴抑郁
抑郁是癫痫最常见的共患精神障碍性疾病。抑郁严重降低了癫痫患者的生活质量，也是癫痫患者自杀率增高的重要原因。2022年CAAE发布了《癫痫伴抑郁诊断治疗的中国专家共识 (2022 修订版) 》。
共识指出，癫痫伴抑郁的治疗要点要考虑抗癫痫发作药物对情绪的影响，要同时考虑药物及非药物治疗。癫痫伴抑郁患者在考虑其发作类型的前提下，推荐使用对情绪有正性影响作用的ASMs。丙戊酸钠、拉莫三嗪、拉考沙胺具有情绪稳定作用，卡马西平、奥卡西平不增加自杀自残率，不诱导或加重抑郁症状。癫痫患者如诊断抑郁应及时干预，充分考虑ASMs对情绪的影响，可联合使用非药物治疗与药物治疗。抗抑郁药物中首选推荐使用SSRIs，与ASMs同用时需注意药物相互作用并监测不良反应。
四、
癫痫伴焦虑
癫痫伴焦虑的治疗目标以积极控制癫痫发作治疗为主，合理干预焦虑，提高患者生活质量，预防复发。
治疗原则包括：①全面评估治疗的必要性、安全性和可行性；②判断患者焦虑产生的原因，针对不同病因进行个体化治疗。
具体建议包括：
①癫痫患者伴焦虑十分常见且易被忽视，危害极大，焦虑降低癫痫患者生活质量，应重视对癫痫患者中焦虑症状的筛查与干预（Ⅰ级推荐，A级证据）。
②癫痫患者如存在焦虑相关症状，建议使用GAD-7量表进行初筛，初筛阳性者还需依据诊断标准进一步评估诊断；对明确癫痫伴焦虑的患者，建议同时进行抑郁障碍的筛查（Ⅰ级推荐，A级证据）。
③癫痫伴焦虑的治疗应以积极控制癫痫发作治疗为主、焦虑治疗并重为主要原则，全面评估患者，针对不同病因进行个体化治疗，根据患者情况选择心理治疗和抗焦虑药物治疗，特殊情况应转诊精神科诊治；注意抗焦虑药物合理的疗程和缓慢撤药（Ⅰ级推荐，B级证据）。
④丙戊酸钠、加巴喷丁等药物同时具有抗惊厥和抗焦虑的作用，在其能有效控制癫痫症状的前提下，推荐优先使用此类药物治疗癫痫伴焦虑的患者（Ⅰ级推荐，C级证据）。苯二氮䓬类如氯硝西泮、阿普唑仑等适用于短期使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。抗抑郁药物优先考虑使用帕罗西汀、舍曲林、艾斯西酞普兰或文拉法辛（Ⅰ级推荐，B级证据），一般从小剂量开始，推荐初始剂量为药物推荐起始剂量的1/4～1/2。
⑤CBT可作为癫痫伴焦虑的首选心理治疗方法；CBT中的过度通气不适用于癫痫患者的惊恐障碍（Ⅰ级推荐，B级证据）。
⑥CBT是儿童和青少年癫痫伴焦虑的首选治疗；建议多学科团队协同治疗儿童和青少年的癫痫伴焦虑（Ⅰ级推荐，C级证据）。
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