杨树军教授

河南省肿瘤医院、郑州大学附属肿瘤医院内科第一医学部主任

内科主任，主任医师，二级教授

河南省学科带头人

河南省抗癌协会化疗专业委员会主任委员

河南省医学会肿瘤专业委员会副主任委员

河南省抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员

河南省抗癌协会临床精准与靶向专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会常委

CSCO临床研究专家委员会常委

中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会常委

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会肿瘤临床研究协作组副组长

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会内科组委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

中国医师协会肿瘤医师分会委员

《临床肿瘤学杂志》编委等。

CRC强调综合治疗理念，在没有更多药物选择时，只能充分利用可选择的治疗药物，因此过去认为“药尽其用”才能尽量延长患者生存时间。随着瑞戈非尼等药物的出现，结直肠癌治疗方案越来越多，且相关临床研究也证实，三线治疗时尽早使用瑞戈非尼可实现更好获益，因此治疗原则也更新为“当换则换”理念。CRC患者治疗过程中，常规每2~3个治疗周期后要进行影像学、实验室检查和患者疾病状态及生活质量的评估，这也是换药参考的三个核心指标。影像学进展、未出现临床症状，或者影像学无明显进展、疾病症状加重都可以作为换药的标准。后线治疗主要目的是改善患者生活质量和延长生存时间，因此应综合考虑，及时更换药物治疗使患者获益最大化。

既往转移性结直肠癌（mCRC）的药物治疗多依赖化疗药物，临床医生主要使用RECIST标准进行疗效评价，包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展4个层次。但靶向治疗和免疫治疗的疗效评估并不局限于肿瘤大小的改变，即使用药后患者肿瘤的大小没有变化，靶向药物和免疫药物的治疗也可能是有效的。具体来说，有效性可以体现为CT影像学可见的肿瘤内部出现囊性变、瘤内出血、空洞形成或血供降低等等，故原版的RECIST标准并不适用。目前靶向治疗和免疫治疗疗效的评估采用新版的免疫RECIST标准，也称为imRECIST标准，可以更加客观地反映治疗效果。

对肿瘤患者治疗的疗效评估至今发展已有40余年，最早采用世界卫生组织（WHO）1981年发布的标准，称为双径测量法。通过计算双径乘积进行肿瘤大小评估，以肿瘤大小的变化评估患者的治疗反应，但这一方法误差较大，某种情况下无法完全评估药物疗效。2000年，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）、美国国立癌症研究所（NCI）及加拿大国立癌症研究所联合发表了RECIST标准，测量肿瘤最长径（单径测量法）代表肿瘤大小。随着肿瘤诊疗不断进步和发展，靶向及免疫治疗等更多新的治疗方法相继问世，原有的WHO标准和RECIST标准无法准确进行疗效评估。如免疫治疗中常见的假性进展现象，虽然肿瘤大小增大，但实际来源于肿瘤浸润淋巴细胞的增多。为了更好满足精准评效的需求，随之产生irRECIST标准，并在应用中不断进行修订，免疫治疗过程中出现新病灶并不一定评价为疾病进展，需结合原有靶病灶综合评估是否达到进展标准，决定后续治疗；且由于免疫治疗反应可能延迟，因此应进行连续两次（时间间隔至少4周）肿瘤治疗反应影像学评估，从而可为免疫治疗起效提供“时间窗”。靶向治疗后肿瘤缩小不均匀，可出现瘤内坏死，影像学表现与化疗存在差异，如GIST患者靶向治疗通常疗效较好，会出现瘤内坏死、塌陷及空洞形成，但影像学可能显示病灶增大，因此RECIST标准用于GIST靶向治疗的评效存在局限，从而提出了GIST疗效评价新标准——Choi标准，在RECIST标准基础上进一步结合肿瘤密度（CT值）进行疗效评估。对于Choi标准在其他瘤种中的应用价值仍在持续探索。