来源：中国医学论坛报

病例类型：常规病例

年龄：51

性别：女

主诉：气短、乏力1个月，加重10天。

现病史：患者1个月前出现气短、乏力症状，活动后加重，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，间断头晕，无视物旋转，无黑蒙晕厥。曾于外院完善肺功能检查：FEV1/FVC：58.12，FEV1：74%，给予信必可吸入，但病情无好转。10天前上述症状加重，步行3-4步即出现喘息，症状进行性加重。于门诊完善D-二聚体：993 ng/ml，进一步完善CTPA检查,提示双肺多发肺动脉栓塞，故收入呼吸科进一步诊治。病来无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠如常，大小便如常，近期体重无明显增减。

既往史：眩晕症病史40年，未系统治疗。 18年前因阑尾炎行阑尾切除手术。 5年前行右侧腮腺手术，病理示小细胞癌，术后未放化疗。 2年半前因乳腺癌行左乳切除术+淋巴结清扫，病理提示左乳腺粘液癌，脉管内可见癌栓，术后化疗4次，目前规律口服他莫昔芬（抗雌激素药物）治疗。 否认冠心病、高血压、糖尿病、慢性消化道系统疾病等其他病史。

临床可能性评估：简化Wells评分：1分（心率≥100次/分），临床低度可能。修订版Geneva评分：2分（心率≥95次/分），临床低度可能。

初始危险分层：中危

出血风险评估：该患者既往无出血史、卒中史，近期无手术史。但是为恶性肿瘤患者，抗凝治疗存在一定风险。

体格检查：T：36.5ºC，P：104次/分，R：24次/分，BP：121/75mmHg。轮椅推入病房，神清语明，口唇略发绀，颈静脉无怒张。视诊：胸廓正常，未见皮下气肿，未见静脉曲张，左乳切除术后改变，可见纵行长约15cm手术疤痕，右乳房未触及肿块。呼吸运动正常，肋间隙无增宽或缩窄。触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：清音。听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

实验室检查：血气：PH：7.48，PCO2：24.2mmHg，PO2：67mmHg；血常规：WBC：11.1×109/L，NE：70.1%，HBG：134g/L，PLT：152×109/L；D二聚体：6.43mg/ml；BNP：966.05pg/ml；心酶：α-羟丁酸脱氢酶：241、乳酸脱氢酶：298；肌钙蛋白T、肿瘤标志物、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、免疫球蛋白、补体、同型半胱氨酸、类风湿因子、ANCA、抗核抗体系列、抗磷脂谱、甲功、肺炎支原体、肺炎衣原体未见明显异常。

心电图：

描述：窦性心动过速，电轴右偏，SIQIIITIII，T波（II、III、avF、V1-V6）倒置。

影像学检查：

初诊内容：急性肺栓塞（中高危），低氧血症， 乳腺恶性肿瘤术后，腮腺恶性肿瘤术后

危险分层：中高危

治疗过程：1.一般支持治疗：氧疗；严密监测心率，血氧饱和度及血压；动态观察心电图及血气变化。 2.抗凝治疗（入院第1天）：那屈肝素，0.6ml/次， q12h，皮下注射。患者呼吸困难逐渐加重，出现濒死感。 3.溶栓治疗（入院第2天）：rt-PA50mg持续静脉滴注2h。溶栓后每2-4h监测APTT，当APTT水平小于正常值的2倍，予以那屈肝素继续抗凝治疗。 4.抗凝治疗：溶栓后，继续那屈肝素，0.6ml/次， q12h，皮下注射。

其他治疗：长期口服他莫昔芬可引起血栓事件。 建议可调整为芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦），其静脉血栓栓塞风险较他莫昔芬降低。

出院时情况：患者生命体征平稳，无气短及呼吸困难，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷胸痛，无发热，无出血倾向。查体：神清语明，口唇无发绀，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，周身无水肿。 复查肺动脉增强CT、心电图较治疗前好转。血常规、凝血功能、肝肾功能无异常。

出院用药：那屈肝素，0.6ml/次，qd，皮下注射。

门诊随访：3个月后随访： 患者无不适症状。低分子肝素抗凝治疗3个月，患者拒绝继续应用低分子肝素，故给予利伐沙班10 mg口服继续抗凝治疗。

概括：肿瘤相关VTE常有多种危险因素。

治疗依据：2018年发表在中华医学杂志的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 RECORD系列研究

诊疗小结：患者入院5年前行右侧腮腺手术，病理提示小细胞癌，术后未放化疗。2年半前因乳腺癌行左乳切除术+淋巴结清扫，病理提示（左）乳腺粘液癌，脉管内瘤栓（+），术后化疗4次，平素规律口服他莫昔芬治疗。他莫昔芬是一种抗雌激素药物，治疗女性复发转移乳腺癌，用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗，预防复发，其不良反应之一为肺栓塞（表现为气短），血栓形成。患者入院后肺栓塞诊断明确，给予溶栓及抗凝治疗后病情好转出院，并应用LMWH继续巩固治疗。根据2018年发表在中华医学杂志的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 ，治疗恶性肿瘤合并PTE，在急性期应选择LMWH抗凝3-6个月。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝。病例中该患者为肿瘤患者，肿瘤自身的高凝状态是相关血栓形成的重要机制，并且该患者因激素治疗长期口服他莫昔芬，增加了血栓形成的风险。考虑患者肺血栓栓塞危险因素长期存在，血栓复发风险高，患者出血风险小，故建议延长抗凝治疗时间，甚至需要终生抗凝。LMWH抗凝治疗3个月后，患者无明显气短，患者拒绝继续应用LMWH抗凝。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中建议恶性肿瘤合并PTE后续长期治疗方案可转化为华法林或DOACs。因他莫昔芬与抗维生素K的药物合用有增加抗凝血药的作用，有增加出血的危险，不宜合用，且华法林需要频繁抽血监测INR，受多种食物、药物影响，结合患者意愿后，最终选择口服DOACs（利伐沙班）继续抗凝治疗。根据RECORD系列研究，建议患者可利伐沙班10mg口服预防VTE。

推荐理由：亮点突出（肿瘤相关VTE的常见危险因素）；资料收集较完善；治疗基本符合指南