壹生资讯-当肺炎支原体出现耐药，还能用什么药治疗？

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

当肺炎支原体出现耐药，还能用什么药治疗？ | 肺炎支原体肺炎

2024-03-28作者：论坛报小璐资讯

原创

作者：首都医科大学附属北京地坛医院王静

随着肺炎支原体感染率的升高，其耐药现象也开始出现，近年肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率在全球呈增加趋势，且存在地区差异，大环内酯类耐药肺炎支原体感染比例最高的是西太平洋地区（53.4%），其次是东南亚地区（9.8%）、美洲（8.4%）、欧洲（5.1%）和东地中海（1.4%）。儿童大环内酯类耐药肺炎支原体感染比例较成年人高，分别占37.0%和15.9%。

肺炎支原体是能进行自我复制，在体外不依靠活体细胞能独立生存的最小原核细胞型微生物，无细胞壁，因此对抑制细胞壁粘肽合成酶的β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环类β-内酰胺类药物、碳青霉烯类抗生素等）药物天然耐药，对影响DNA和蛋白质合成的大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等药物敏感。

由于喹诺酮类可引起关节和软骨损害，对儿童骨骼发育有影响，18岁以下儿童使用属于超说明书用药，需充分评估其利弊；第一代四环素类可引起牙齿黄染、骨骼生长抑制、肝毒性、胃肠道反应等，禁用于8岁以下儿童和孕妇。

因此，大环内酯类抗菌药物是治疗儿童肺炎支原体感染的首选药物。

大环内酯类药物耐药的产生机制

肺炎支原体感染相关的大环内酯类药物耐药机制尚不清楚，与以下几个因素有关。

基因位点突变

有研究显示，肺炎支原体23S rRNA结构域Ⅱ区和Ⅴ区基因位点突变可降低药物与核糖体结合能力，无法有效阻止肺炎支原体的蛋白合成，从而导致耐药的发生。

23S rRNA 结构域V区2063位和2064位基因突变导致高水平耐药，此位点突变频率最高，占所有耐药菌株的90%以上。
2067位和2617位突变导致低水平耐药。其中，23S rRNA 2063位基因突变是引起肺炎支原体对红霉素产生耐药的主要机制。
还有研究表明核糖体蛋白L4、L22基因位点突变也会影响大环内酯类药物耐药性的产生。作用靶点的基因突变使大环内酯类药物的最低抑菌浓度大幅增加，是肺炎支原体对大环内酯类药物产生耐药的最重要原因。

药物靶点甲基化

erm编码的甲基化酶可催化红霉素与细菌结合位点2058位腺嘌呤的甲基化或去甲基化，影响两者的结合，导致耐药性的产生。

主动外排系统

药物失活

已被证明可以通过产生一种针对大环内酯类药物的钝化酶来破坏它们的活性。

药物不规律使用

也有研究发现大环内酯类药物的不规律使用与耐药率的增加有关。

肺炎支原体感染的患者在没有药敏结果的情况下，规律使用阿奇霉素治疗一般不会诱导耐药菌株出现。肺炎支原体的P1分型与大环内酯类药物耐药性的产生是否有相关性还无定论。

耐药或敏感，影响临床表现？

研究显示，在我国成人社区获得性肺炎患者中分离出的支原体，对红霉素耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素耐药率达54.9%~60.4%。

肺炎支原体感染后，大环内酯类药物耐药型肺炎支原体（macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae, MRMP）感染患者的临床特征及严重程度与大环内酯类药物敏感型肺炎支原体（macrolide-sensitive Mycoplasma pneumoniae，MSMP)感染患者是否存在差异也有争议。

有研究指出，MRMP感染患者和MSMP患者在年龄、性别、发热至住院间隔天数、胸部X线表现、炎症标志物、病毒分布等方面无明显统计学差异；也有研究表明MRMP感染患者比MSMP感染患者有更多的肺外并发症和更严重的影像学表现，耐药型患者的发热持续时间和临床病程更长，重症监护室入院风险增加。一项Meta分析研究得出，MRMP感染患者比MSMP感染患者的发热持续时间长1.71天（95%CI：1.34~2.09，P＜0.001），住院天数延长1.61天（95%CI：1.08~2.13，P＜0.001）。

对大环内酯类药物敏感和耐药的肺炎支原体感染，大环内酯类药物治疗有效率分别为91.5%和22.7%。大环内酯类药物开始治疗后，71%~88%MSMP感染患者48小时内退热，呼吸道标本的肺炎支原体载量明显降低；52%~73%MRMP感染患者发热持续时间＞48小时，30%的患者＞72小时，肺炎支原体载量降低不明显。

但大环内酯类药物属于抑菌剂，大环内酯类药物对病原体清除和免疫调节有改善作用；在高浓度时，可以表现出缓慢的杀菌效果，其体外耐药性试验和体内实际疗效存在不一致性，即使存在大环内酯类耐药菌株，一些患者也可能受益于大环内酯类药物的治疗。因此，体外肺炎支原体耐药不等于临床治疗无效，但会导致退热时间延长，部分临床症状仍可得到改善。

耐药肺炎支原体肺炎治疗

在开始大环内酯类药物治疗72小时后，患者发热持续，临床症状没有改善，和（或）影像学进展，应考虑大环内酯类药物耐药的肺炎支原体感染，在排除其他可能的肺炎或感染后，可进行二线抗菌药物治疗。

新型四环素类

新型四环素类（多西环素、米诺环素）是成人肺炎支原体感染的一线用药，对耐药肺炎支原体有确切疗效，推荐剂量和时间内使用未见有持久的牙齿黄染现象报道。
也可以作为>8岁患儿大环内酯类耐药或不能耐受等情况的替代治疗方案，<8岁患儿咨询临床医生，权衡利弊后决定药物的选择。美国儿科学会指出，无论年龄大小，多西环素都可以在较短的时间内（≤21天）使用。

喹诺酮类药物

喹诺酮类药物对肺炎支原体的作用机制是通过嵌入断裂DNA链中间，形成DNA-拓扑异构酶-喹诺酮类复合物，阻止DNA拓扑异构变化，妨碍肺炎支原体-DNA复制、转录，以达到杀灭病原体的目的。
环丙沙星是中国台湾唯一一种可在健康保险报销的儿童中使用的喹诺酮类药物，其软骨毒性效应目前被认为是喹诺酮类药物中最低的。在新生儿重症感染中应用环丙沙星的一项回顾性研究中，未发现包括关节毒性在内的严重不良事件。

大环内酯类药物

大环内酯类药物耐药相关基因突变不会与喹诺酮类和四环素类药物产生交叉耐药性。

有研究显示，大环内酯类药物耐药菌株和敏感菌株的喹诺酮类和四环素类药物的最低抑菌浓度相当。
在肺炎支原体感染患者中，还未见对喹诺酮类和四环素类药物耐药的报道。
有研究表明，几乎所有对大环内酯类药物耐药的肺炎支原体感染患者在改用新型四环素类和喹诺酮类药物后，72小时内退热。
对难治性肺炎支原体感染的患者，使用新型四环素类或喹诺酮类药物也会有较好的效果。

难治与耐药有关吗？

难治性肺炎支原体可能的发生机制包括耐药基因突变、免疫功能障碍、混合性感染、肺炎支原体负荷过高、黏液堵塞、高凝状态、机体免疫反应和社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等。

一项针对儿童的研究结果表明，耐大环内酯类药物基因突变与难治性肺炎支原体肺炎无显著相关性。大环内酯类耐药型肺炎支原体感染与难治性肺炎支原体的临床相关性尚存争议。还有研究指出，更高的肺炎支原体负荷与更强的炎症反应、更多的肺外并发症和更严重的临床表现有关，提示可能与难治性肺炎支原体的发展有关。

大环内酯类药物耐药机制复杂多样，体外耐药性试验与体内实际耐药情况存在一定差异，目前尚未完全阐明，未来需要进行更加深入的研究。耐药菌株的出现会增加临床治疗的难度，医务人员应规范化使用大环内酯类药物，尽早识别耐药情况并及时调整与优化治疗方案，从而有效提高肺炎支原体感染的临床疗效。

200 评论

知情同意书

当肺炎支原体出现耐药，还能用什么药治疗？ | 肺炎支原体肺炎

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接