Grave’s病与桥本氏甲状腺炎（HT）同属自身免疫性甲状腺病。两者均有显著的遗传倾向。其发病与遗传易感因素、表观遗传效应及环境因素（感染、碘）等相关。

Grave’s病是存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（TRAb），模拟促甲状腺激素（TSH）的激活作用，导致“甲亢”。相反，桥本氏甲状腺炎存在TSH受体阻滞抗体（TSBAb），阻断TSH的激活作用，导致甲状腺受损及萎缩，最终出现“甲减”。

患者17岁女性，2011年出现心悸、乏力，伴手抖、焦躁易怒、体重下降，外院诊断“甲状腺功能亢进症”，规律予甲巯咪唑4年，多次复查甲功均增高。

2016-07复查甲功：三碘甲腺原氨酸（T₃）1.12nmol/L（1.01-2.48），四碘甲腺原氨酸（T₄） 71.78nmol/L（69.97-152.52），游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）1.99pmol/L ↓（3.28-6.47），游离甲状腺素（FT₄）5.44pmol/L ↓（7.64-16.03），TSH 35.66IU/L↑（0.49-4.91），考虑药物性甲减，停用抗甲状腺药物4个月后复查甲功仍降低，开始予左甲状腺素钠片治疗，但甲状腺功能不稳定，呈现正常或低下波动。

Grave’s病属于特殊自身免疫性甲状腺疾病，具有明显的遗传倾向。目前认为其发病机制可能为个体基因缺陷，在感染、精神创伤等因素下诱发辅助性T淋巴细胞不适当致敏，致使B淋巴细胞释放TSH受体抗体（TRAb），TRAb模拟TSH的激活作用导致甲状腺激素过度产生，产生一系列甲状腺毒症症状，包括激动、消瘦、易怒、心悸、发热等。

Grave’s病诊断需具备：（1）临床甲亢症状和体征；（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；（3）血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；（4）眼球突出和其他浸润性眼征；（5）胫前黏液性水肿；（6）TRAb或TsAb阳性。以上标准中，（1）-（3）项为诊断必备条件，（4）-（6）项为诊断辅助条件。

患者2010年11月出现心悸、乏力，手抖、焦躁易怒、体重下降等症状，外院诊断“甲状腺功能亢进症”，规律予甲巯咪唑4年，多次复查甲功均增高。2014年因甲亢控制不佳在我院门诊就诊。

既往史：12岁时因贫血行输注血红蛋白治疗，近3年无贫血。

家族史：父亲、2个姑姑、2个堂姐有甲亢病史（图1）。

图1 患者疾病家系图

Ⅲ代中间为患者，家族中爷爷奶奶未患病，Ⅱ代中患者父亲、两个姑姑有甲亢，Ⅲ代患者两位堂姐均有甲亢病史，患者为桥本氏甲状腺炎

查体（2014-02）：P：150次/分，甲状腺II度肿大，质软、无压痛，右侧可闻及血管杂音。

辅助检查：

（2014-02）甲状腺功能：TT₃ 8.22nmol/L↑，TT₄ 200.56nmol/L↑，FT₃ 19.14pmol/L↑，FT₄ 31.70pmol/L↑，TSH 0.04mIU/L↓；甲状腺抗体三项：甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）54.54IU/ml（0.00-60.00），甲状腺球蛋白抗体（Tg-AB）74.58IU/ml（0.00-115.00），TRAb 186.15IU/L↑（0.00-1.75）。

（2014-02）甲状腺B超：甲状腺左叶5.7cm×2.2cm×2.4cm，右叶5.5cm×1.7cm×1.6cm，峡部最厚0.7cm。（表面欠光滑，光点增粗，不均匀，多发小片状低回声）；CDFI：腺体内部血流信号稍丰富。诊断：甲状腺弥漫性病变。

结合诊断标准，患者诊断GD明确，继续予抗甲状腺药物治疗。

2016-07患者诉乏力，予复查甲功：T₃ 1.12nmol/L ，T₄ 71.78nmol/L，FT₃1.99pmol/L↓，FT₄ 5.44pmol/L↓，TSH 35.66IU/L ↑，考虑药物性甲减，停用丙硫氧嘧啶，4个月后复查甲功仍降低，开始予左甲状腺素钠片50ug qd 治疗，多次调整左甲状腺素钠片剂量甲功均无法维持稳定，治疗期间甲状腺功能测定结果及治疗方案见表1。

表1 治疗期间甲状腺功能结果及治疗方案（2012-2020）

表1 治疗期间甲状腺功能结果及治疗方案（2012-2020）（续）

2018年8月患者仍诉乏力，查体见：P：82次/分，甲状腺未触及肿大，质软、无压痛，未闻及血管杂音。辅助检查：甲功：TT₃ 1.15nmol/L，TT₄ 112.71nmol/L，FT₃ 4.05pmol/L；FT₄ 13.62pmol/L；TSH 18.76IU/L ↑。

考虑患者调整药物后仍为“甲减”，再次复查甲状腺抗体三项：TPOAb 600 IU/ml ↑，TGAb 4000IU/ml ↑，TRAb 40IU/L↑。

甲状腺B超（2018-08）：甲状腺左叶4.4cm×1.4cm×1.4cm，右叶4.5cm×1.4cm×1.3cm，峡部最厚0.3cm。（表面欠平，光点增粗，不均匀）。CDFI：腺体内部血流信号不丰富。诊断：甲状腺弥漫性病变。

总结病史，2016年患者规律服用抗甲状腺药物后出现甲减，予左旋甲状腺素维持治疗，2018年B超提示甲状腺较14年缩小，甲状腺呈弥漫性病变，甲状腺抗体三项结果提示TG-Ab、TPO-Ab、TRAb均升高，且TgAb和TPOAb数值显著增高，其检验结果符合桥本氏甲状腺炎诊断。

TG-Ab、TPO-Ab由2014年的阴性转阳，且数值较高，该改变罕见，与我院检验科联系是否存在检验结果干扰。经与我院检验科沟通，对患者检验结果进行梳理分析，甲功及甲状腺抗体三项结果能够正确反应患者体内甲状腺功能情况。

提示该病例由Grave’s病转变为HT。考虑患者当前“甲减”症状由HT引起，于左甲状腺素钠片维持治疗，在2018年-2020年随访期间，患者甲状腺功能不稳定，反复调整甲状腺素替代治疗方案，治疗效果较差，目前于左甲状腺素钠片100μgqd维持治疗。

遗传及环境因素可诱发自身免疫性甲状腺疾病（AITD），其中包括Grave’s病及HT。HT起病隐匿，早期可表现有轻度甲亢，最终发展为甲减。其发病与1型辅助性T淋巴细胞免疫功能异常相关。当出现持续TG-Ab/TPO-Ab阳性，且滴度显著增高时，HT的诊断可成立。

Grave’s病和HT具有相似的疾病免疫补救机制，它们都以产生甲状腺自身抗体和甲状腺淋巴细胞浸润为特征，在临床上表现为甲状腺毒症和甲状腺功能减退症。少数Grave’s病可以和HT并存，可称为桥本甲亢，该类患者有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TRAb表现为高滴度。

本病例患者对左旋甲状腺素反应较差，患者甲状腺功能未能保持稳定。其病例的特殊性可能与患者本身的免疫状态相关，需继续长期追踪随访。且该病例具有典型的遗传家系谱，病情变化具有特殊性，对患者及父母进行分子诊断对诊疗具有意义。

Grave’s病及HT均属于常见的自身免疫甲状腺炎。两者的发病机制尚未明确，目前认为与自身免疫疾病相关。两者在症状上表现为类似一个硬币的两面，Grave’s病以“甲亢”为特征，HT可表现为“甲减”。

本病患者现以Grave’s病起病，经过规律抗甲状腺药物治疗后，甲功控制欠佳，随后转为HT，且甲状腺功能波动较大，药物控制不良，其特征在临床上较为少见。

该案例通过长达8年的追踪随访，发现患者病情转变的特殊性，提示对于内分泌疾病患者，规范化的慢病管理有助于对疾病的深入认识。

来源：检验医学