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8月5日，在“中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2022）”「卒中二级预防Ⅰ-残余风险-Ⅰ」论坛上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的徐运教授进行了“从理念到实践——2021 AHA/ASA卒中二级预防指南解读”的主题演讲，对指南更新的亮点及意义进行了详细介绍。
新指南更新亮点概览
2021 AHA/ASA卒中二级预防指南首次提出以下三大概念：
共同决策模式；
将卒中/TIA的诊断评估作为二级预防的干预依据；
患者行为干预策略。
同时，新指南一如既往地强调血脂、血压等血管危险因素的管理以及抗栓治疗在卒中二级预防中的基石地位并作了不同程度的更新。
新指南更新亮点解读
▌共同决策模式
与2014年的指南相比，新指南首次提出共同决策模式（SDM）概念，该决策是以患者为中心管理模式的关键组成部分。
共同决策模式对医患双方提出了新的要求。即建议患者主动参与决策过程，医患共同作决策。在共同决策模式下，医生向患者描述可供选择的治疗方式以及相应的获益、风险，同时帮助患者基于个人目标以及顾虑审慎考虑后作出决策。尽管该指南基于一系列循证证据提供指导，但医生仍需与患者共同制定管理计划，兼顾患者的愿望、目标、顾虑。
如何在卒中管理过程中引入共同决策模式？徐运教授总结了如下8点建议：
1.前期宣传；
2.任命组织中的代表；
3.将共同决策模式纳入HCP培训课程；
4.职业培训；
5.了解患者关注什么；
6.让患者亲属加入；
7.通过卒中服务和管理系统实施；
8.了解区域可利用的基层卒中管理机构。
在卒中管理过程中引入共同决策模式
该部分内容的更新是对临床正在践行的医患决策模式的进一步梳理和规范。
▌卒中/TIA的诊断评估
新指南增加了缺血性卒中诊断评估章节，并根据病因亚型对建议进行分类，为预防策略提供依据。
具体分型如下：
缺血性卒中诊断评估依据的病因亚型
新指南描述了缺血性卒中后诊断检查的建议，以明确缺血性卒中的病因（如果可能），并确定治疗目标，降低缺血性卒中复发的风险。
总体而言，针对卒中二级预防的诊断评估与急性期治疗时期的评估内容有所重合但不等同。具体建议包括：
1.对于怀疑卒中和TIA患者，推荐心电图检查，以筛查房颤、房扑和其他心脏异常；
2.对于缺血性卒中和TIA患者，推荐诊断评价，目的是深入了解病因和计划最佳的预防卒中复发的策略，检查应该在就诊48小时内完成；
3.对于症状性前循环脑梗死和TIA可以血运重建的患者，为了筛查血管狭窄，推荐进行无创颈动脉影像学检查，包括颈动脉超声、CT血管成像和磁共振血管造影；
4.对于怀疑卒中和TIA患者，推荐CT或MRI检查，以明确诊断；
5.对于确诊的缺血性脑血管病患者，推荐血液学检查，包括全血细胞计数、PT、PTT、血糖 HbA1C、肌酐、空腹或非空腹血脂，目的是获得危险因素和相应治疗目标的信息；
6.对于隐源性卒中患者，有或无对比剂的超声心动检查是合理的，可评估脑血管栓塞的来源，可能为心源性或非心源性；
7.对于无抗凝禁忌证的隐源性卒中患者，包括移动远程监测、植入式心电监测或其他方式的长时程心电监测是合理的，可测定有无阵发性房颤；
8.对于怀疑有缺血性卒中或TIA的患者，如果CT或MRI没有发现相应的脑梗死，有理由进行CT或MRI随访复查，以明确诊断；
9.对于缺血性卒中和TIA患者，使用CTA或MRA获得颅内大动脉影像，可有效识别颅内动脉粥样硬化性疾病；
10.对于隐源性卒中患者，进行遗传性或获得性高凝状态、血液或脑脊液感染、引起中枢神经血管炎的炎症（HIV、梅毒）、药物滥用（可卡因、安非他明）、全身炎症等的检查和遗传学检查是合理的，可明确病因和危险因素；
11.对卒中和TIA患者，应用MRA或CTA可有效评估颅内外前后血管系统，找出如动脉粥样硬化、夹层、烟雾病及其他血管病变；
12.对准备抗凝治疗的缺血性卒中患者，在治疗前可考虑进行CT或MRI检查，以评价出血转化的风险和最终梗死面积的大小；
13.对于原因不明的栓塞性卒中（ESUS）患者，经食道超声心动图检查、心脏CT或MRI对于明确脑血管栓塞的来源可能是合理的；
14.对于可能考虑卵圆孔封堵治疗的缺血性卒中或TIA患者，经颅多普勒超声检查对于筛查右向左分流可能是合理的。
卒中二级预防诊断评估流程图
▌患者行为干预策略
新指南首次提出患者行为干预策略概念，并作了详细推荐：
1.对于缺血性卒中或TIA患者，推荐针对卒中知晓程度、生活方式、药物依从性的行为干预，可以减少心血管事件；
2.对于缺血性卒中或TIA患者，教会他们自我管理技能或使用行为改变理论（如动机访谈），可以有助于改善药物依从性；
3.对于卒中或TIA患者，运动联合行为干预可能比单独的行为干预、单独的运动干预或常规干预对于降低如收缩压等生理性卒中危险因素更有价值；
4.对于TIA或非致残性卒中患者，参与有针对性的二级预防项目（如心脏康复项目或运动和生活方式咨询项目）有助于减少危险因素和再发缺血性事件；
5.对于出院的残疾卒中患者，参与有针对性的二级预防项目（例如，适应的心脏康复项目或有组织的锻炼，包括有氧运动和健康生活方式咨询）有助于降低血管风险因素和死亡率；
6.对于卒中后TIA患者，向他们提供有关健康及卒中预防的信息是必须的。但是，在缺乏行为干预的情况下提供健康信息或建议，对于改变可改变的、与生活方式相关的危险因素以减少未来的缺血事件是无效的。
研究显示，基于运动的行为干预有助于控制卒中/TIA患者的收缩压水平，多模式行为干预可显著降低卒中/TIA患者的心血管事件风险，是卒中二级预防的有效策略。
▌血管危险因素管理重要更新——血脂篇
与2014年的指南相比，新指南明确阿托伐他汀80mg qd降脂治疗用于心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者，可全面减少卒中复发，推荐级别升至1A级（最高级别）。但徐运教授特别指出，该推荐主要基于国外研究，在中国，考虑到血脂过低导致的风险，临床常用于心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者的阿托伐他汀降脂治疗剂量为40/20mg qd，因此治疗方案应因人而异，指导中国临床需要更多针对中国人群的循证研究。
同时，新指南明确了缺血性脑卒中/TIA患者的降脂目标，建议LDL-C目标值为70mg/dl（1.8 mmol/L）以减少远期心血管事件发生风险，并引用TST研究作为1A级参考证据。TST研究证实，降低LDL-C至1.8mmol/L以下可显著降低缺血性卒中/TIA患者的远期心血管事件风险，且长期安全性良好。
▌血管危险因素管理重要更新——血压篇
新指南确认，对于大部分合并高血压的卒中/TIA患者，推荐血压控制低于130/80mmHg，可以降低卒中复发以及血管事件风险，对于无高血压病史但血压≥130/80mmHg的卒中/TIA患者，降压药物可降低卒中复发、脑出血以及其他血管事件风险。
▌抗血小板治疗
新指南推荐，对于近期非心源性小卒中（NIHSS评分＜3）或高风险TIA（ABCD2评分＞4）患者，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗应早期启用（最理想的是在发病12-24小时内或至少7天以内）。双抗应持续21-90天，之后选用单抗，则可降低卒中复发风险。
对于近期（＜24小时）的轻、中度卒中（NIHSS评分＜5）或高风险TIA（ABCD2评分＞6）患者或症状性颅内外动脉狭窄＞30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30天可降低30天卒中风险，但会增加如脑出血的严重出血风险。
对于非心源性卒中或TIA患者，超过90天的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）或三联抗血小板治疗会增加出血风险。
总结
➤ 患者既有知情权，又有决策权。共同决策模式是以患者为中心的管理模式的关键组成部分，有利于改善医疗资源的利用并改善临床结局；
➤ 缺血性卒中后的影像学诊断评估可明确诊断，并以病因为依据（如果可能），确定治疗目标，有助于降低缺血性卒中复发风险；
➤ 行为干预策略对于患者用药依从性、心血管危险因素的改善以及心血管疾病风险的降低都十分重要；
➤ 新指南明确，阿托伐他汀80 mg qd降脂治疗用于非心源性缺血性脑卒中合并高胆固醇血症患者可全面减少卒中复发，但指导中国临床还需更多临床循证；
➤ 对于合并高血压的卒中/TIA患者，新指南推荐将血压控制至＜130/80 mmHg；对于无高血压病史但血压≥130/80 mmHg的卒中/TIA患者，降压药物亦可降低卒中复发、脑出血以及其他血管事件的风险；
➤ 新指南将双抗治疗推荐时间延长至90天，并警示超过90天的双抗治疗会增加出血风险；此外，指南新增了替格瑞洛联合阿司匹林治疗30天用于降低卒中复发风险的推荐，并提示可能会增加如脑出血的严重出血风险。
来源：长颈鹿智慧医学
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