这样一位患者，以“反复出现晕倒1月”主诉入院。发作性头晕、跌倒、意识丧失，伴发作初期全身麻木无力，每次发作几秒到几十秒，有次发作时家人看见患者两眼发直、四肢抽搐数秒钟。入院后仔细翻阅既往病历，患者曾在外院行24小时视频脑电图等检查，结果均正常。

为进一步查病因，为其安排复查头颅磁共振、视频脑电图等，结果并未发现特殊异常。就在诊断陷入沼泽的时候，细心帮了我们。在患者视频脑电图监测的24小时数千屏脑电数据中，只有一屏出现了异常！如果不凝神静气地仔细审视，这个异常极有可能就从我们眼前晃过。但是，细心使我们终于揪出了罪犯：尽管患者的脑电图并未发现异常，但同步的心电图监测显示了一次5.5秒的长间歇！返回去问患者，患者回忆在那个时间段有几秒钟时间只有轻度自觉头晕、心慌，并未在意。然而，在我们眼里，这种确凿的窦性停搏的证据，加上患者多次晕厥的病史，没有理由相信这种窦性停搏不会发生得更长时间，也没有理由让我们相信患者的晕厥与这种异常毫无联系。

多少次，大医的教导总像暗夜的灯塔。

终于，在与患者的交谈中，她说，她经常无缘无故头痛，头痛的时候起不了床，上不了班，睡一觉就好了……这不就是偏头痛吗？！

于是，接下来一切发现都顺理成章——我们先给她做了经颅多普勒超声发泡试验，果不其然，雨帘状的气泡栓子信号提示她可能存在卵圆孔未闭。

进一步经食道超声清楚地显示，患者的确为卵圆孔未闭。

后来，患者接受了卵圆孔封堵术。术后随访一年多，她再也没有出现过晕厥。

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——我的女儿上大学，宿舍舍友说她突然晕倒了，是什么原因？是不是癫痫？

——我爱人在公交车上说她闻到一股汽油味，过儿一会就晕倒了，这是怎么回事？

——我朋友都晕倒两次了，几秒钟就醒来了，啥检查都做了就是查不出来，怎么办？

……这些焦虑的问题背后，反映出所谓“晕倒”的花式是多种多样的。

如何鉴别，今天我们就捋一捋。

1.晕厥：是广泛性脑供血不足导致的短暂性意识丧失状态。发作时因肌张力消失而不能维持正常姿势而倒地。2018年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》将晕厥分为神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压性/直立不耐受晕厥和心源性晕厥。

反射性晕厥，以血管迷走性晕厥最常见，约占晕厥的70%，多见于年轻女性，可以在疼痛、情绪激动、失眠、空气污浊等诱因下诱发。持续数秒至数分钟，醒后无后遗症。再比如排尿性晕厥，在排尿时体位变化或屏气、腹压变化所致。咳嗽性晕厥多见于一些慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽时出现晕厥。

直立不耐受及体位性低血压主要发生在卧位或蹲位站起时。常见于长期卧床、身体弱、缺乏运动的患者，也可见于服用某些药物如氯丙嗪、硝苯地平、尼莫地平、单硝酸异山梨酯、普拉克索等，也可见于多种疾病例如多系统萎缩等。

心源性晕厥，是由于心脏结构、节律及收缩力使心排血量减少或心脏骤停而导致脑组织一过性缺氧，发生晕厥，最常见的代表疾病是Adams-Stoks综合征。上文第一位患者即为此情况。

2.短暂性脑缺血发作:由于脑血管狭窄所致的脑部一过性缺血所致的短暂性神经缺损症状，一般症状持续数分钟。患者会表现为突然出现一侧肢体运动、语言、感觉障碍，或出现突然单眼黑矇，或者出现眩晕、构音障碍等，病人多有脑血管病的危险因素，比如心脑血管病史、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。

3.睡眠障碍性疾病

多发生在睡眠期间或者睡眠-清醒转换期间。发作时意识多不清楚，发作内容包含运动、行为异常等。包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊症、睡行症、梦魇、快速眼动期行为障碍等。

4.心因性疾病：分离性障碍是以记忆、思维、身份、情感、感觉、知觉等成分正常整合过程中出现非自主扰乱或中断为特征的疾病，发作形式多样多变，不停喊叫和抽动，强烈自我表现，动作夸张，可突然倒地，抽动常为单侧性，常有颤抖样动作，可能对外界刺激作出反应如眼睑紧闭，眼球乱动。

5. 特殊原因引起的晕厥，如卵圆孔未闭。

6. 重点来了：癫痫发作。

这种因癫痫发作的“晕倒”有什么特点呢？

首先，癫痫是指多种原因导致脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。

癫痫发作应具有三方面要素：

1. 临床表现：癫痫发作必须有症状、体征的临床发作特点。可以表现为感觉﹑运动﹑植物神经﹑意识﹑情感﹑记忆﹑认知及行为等障碍。

2. 起始和终止的形式：癫痫发作一般具有突发突止﹑短暂一过性、自限性的特点。可依据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。

3. 脑部异常过度同步化放电：要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征。

癫痫的诊断一般分为5个步骤：

由此可见，对于反复发作的“晕厥”，我们应当对病因进行深入细致的排查，主要从心脏、大血管、自主神经、精神、癫痫、特殊原因六个方面进行考虑。最有价值的信息来自患者的主诉，最有价值的检查来自动态心电图、视频脑电图、心脏超声检查、卵圆孔未闭的检查、卧立位血压监测、倾斜试验。

检查通过以上的系统性鉴别程序，大部分“晕倒”患者的病因是可被判断出来，从而能够进行有效的治疗的。不过，“晕倒”是一种倏忽之间的症状，不但需要系统的思维去诊断，更强调细致入微的洞察力，才有可能达到至臻境界。