患者女性，71岁，反复胸闷、胸痛1年，加重1周。入院诊断：冠心病、非瓣膜性房颤、2型糖尿病。该患者栓塞风险CHA2DS2-VASc评分6分，出血风险HAS-BLED评分4分，先后给予阿司匹林肠溶片(100 mg，po，qd)，注射用依诺肝素(40 mg，sc，qd)，达比加群酯胶囊(110 mg，po，bid)抗凝，2周后发现大便隐血(++++)，凝血功能出现危急值。停用达比加群酯，加用质子泵抑制药保护胃黏膜，密切观察。胃肠道出血后，如何恢复抗凝治疗？

• 在胃肠道出血后，考虑重新开始抗凝治疗时，注意个体化。

• 对于轻度出血，可以继续使用口服抗凝剂和抗血小板药物，同时调整疗程。

• 当使用抗血小板治疗，出现中度或重度出血后，应定期重新评估是否需要这些药物。如有必要，在胃肠道出血停止后3天内重新开始。然而，治疗的时间可能会缩短，并且应该考虑从强效药物到弱效药物的转换。双重抗血小板治疗可切换为单一药物，优选P2Y12抑制剂。

• 当使用口服抗凝剂药物治疗中度或重度出血时，应在胃肠道出血后1周内重新开始治疗，使用直接作用的口服抗凝剂，从最小剂量开始，建议使用维生素K拮抗剂，目标INR为2.0 - 2.5。如果患者正在接受三联疗法，则降级为双重治疗。

• 对于危及生命的出血，应立即停止抗凝并使用逆转药物。在对患者危险因素进行内镜评估后，如果决定重新开始口服抗凝剂治疗，则建议首选低剂量阿哌沙班。如果重新开始抗血小板治疗，首选P2Y12抑制剂。

在美国，抗血小板和口服抗凝剂治疗大幅增长，从2011年的29.5%增加到2017年的68.0%，其中很大一部分原因是新型口服抗凝剂（非维生素K 口服抗凝剂）的使用从2011年的0.1%增加到2017年的43.5%。抗血小板药物的使用也有所增加，但氯吡格雷的使用在2011年底从100%下降到65%，此后趋于平稳。在2013年，氯吡格雷仍然是处方量最大的口服抗凝剂，替卡格雷已经取代了相当一部分普拉格雷。口服抗凝剂和单一抗血小板药物（双重治疗）的联合使用从2011年的14.8%增加到2017年的36.3%，口服抗凝剂与双重抗血小板治疗（三联疗法）的使用从2011年的14.6%增加到2017年的31.6%。

出血导致抗凝治疗复杂化。据报道，所有出血并发症和主要出血并发症中，口服抗凝剂治疗相关的出血发生率为10/100~17/100患者年，具体取决于患者特征和潜在疾病。与两种单独的治疗方案相比，双重抗血小板治疗的早期出血风险增加。此外，尽管全因死亡率相似，三联疗法与双重疗法相比出血风险更高。

在口服抗凝剂中，与维生素K拮抗剂（华法林）相比，新型口服抗凝剂出血事件较少，且同样有效；因此，直接作用口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群、依多沙班、利伐沙班）是首选药物。在常用的P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、噻氯匹定、替卡格雷、普拉格雷）中，氯吡格雷是首选，因为氯吡格雷有效且出血风险最低，其次是替卡格雷。

HAS-BLED评分有用，已被证实可用于预测需要口服抗凝剂的患者的出血风险，尤其是那些患有心房颤动或扑动的患者。该决策工具对高血压、肾和肝功能异常、中风、出血、国际标准化比率（INR）不稳定、年龄超过65岁、使用易出血的药物以及饮酒量进行评分。得分为3分或更高表示出血风险很高(≥ 每年5.8%）。其他评分系统，如Glasgow Blatchford、Rockall 评分在特定情况下可以指导决策。

对于轻度出血，可以继续抗凝治疗。对于轻度出血的患者（需要医疗护理而不需要住院治疗），可以继续进行双重抗血小板治疗，但应考虑重新评估治疗的持续时间或从强效药物（如替卡格雷或普拉格雷）改为使用较弱的药物（氯吡格雷）。对于接受三联疗法的患者，可以考虑降级为双重治疗。服用维生素K拮抗剂的患者可建议调整剂量，直到INR小于2。接受新口服抗凝剂疗法的患者可能要停用一剂。

中度出血的定义是血红蛋白下降32g/L，或是需要住院治疗以保持血流动力学稳定的情况。对于中度出血，尤其是上消化道出血，建议中断双重抗血小板治疗并改用单一药物，最好是P2Y12抑制剂（如氯吡格雷、替卡格雷）。双重抗血小板治疗可在胃肠道出血停止后3天内重新开始，但治疗时间可能会缩短，应考虑由强效药转为弱抗血小板药。

如果存在高血栓栓塞风险（机械心脏瓣膜、心脏辅助装置或CHA2DS2-VASc4分或以上），停用抗凝一定要慎重。如果使用口服抗凝剂，应停止治疗，并给予逆转剂治疗，直到胃肠道出血停止。对于服用达比加群的患者，如果新型口服抗凝剂的最后剂量在2-4小时内，则可以使用活性炭。口服抗凝剂治疗应在胃肠道出血后1周内重新开始，使用最小剂量的直接作用口服抗凝剂，或使用目标INR为2至2.5的维生素K拮抗剂。如果患者正在接受三联疗法，则降级为双重治疗。

严重出血的特征是血红蛋白下降超过48g/L，需要住院治疗，否则无法保障血流动力学稳定。对于这些患者，所有关于中度出血的建议都适用；然而，如果治疗后仍有出血，则应停止所有抗凝药物治疗。抗血小板治疗的必要性应该重新评估。如有必要，应缩短治疗时间并使用较弱的药物。

如果患者使用口服抗凝剂，除非有血栓栓塞事件的高风险，否则应停止并逆转治疗。维生素K拮抗剂的首选逆转剂是凝血酶原复合物浓缩物。此外，指南建议不要使用凝血酶原复合物浓缩物进行新的口服抗凝剂逆转（证据的确定性非常低）。对于服用达比加群的患者，可以用伊达鲁珠单抗逆转，该药在5分钟内起效。

口服抗凝剂治疗应在胃肠道出血后1周内重新开始，仅在有必要的情况下，使用最低剂量的直接作用口服抗凝剂或目标INR为2至2.5的维生素K拮抗剂。如果患者接受三联疗法，可以考虑降级为双抗治疗。如果患者正在接受双抗治疗，在安全的情况下考虑停药。

如果出现危及生命的出血，应立即停止所有抗凝治疗。如果使用口服抗凝剂疗法，立即停止并逆转剂治疗。在危及生命的出血中再次使用抗血小板需要通过内镜检查进行额外的评估，并评估患者的危险因素。如果决定重新开始抗血小板治疗，应使用P2Y12抑制剂，尤其是在上消化道出血时。如果重新开始口服抗凝剂治疗，小剂量阿哌沙班是首选。

该患者住院期间凝血功能变化趋势如下。

综合考虑这个患者的情况，重新启动抗凝采用小剂量利伐沙班(15 mg，qd，口服)。目前患者随访中，状态良好。