6月8~10日，由中国老年医学学会消化病分会主办，北京大学人民医院协办的2018年第九届免疫介导消化系统疾病论坛暨2018北京第十届肠黏膜屏障与相关疾病论坛在京召开。此次会议针对肠黏膜屏障相关疾病和免疫介导消化系统疾病2项热点议题，旨在更好地提高老年消化系统疾病的防治水平，增进国内消化同道们的交流。

 IBD合并血液疾病治疗方案选择策略——分而治之？合二为一？

北京大学人民医院消化内科 王智峰

一、IBD合并髓性粒细胞系肿瘤（MDS and ML）

我院病例资料分析发现，IBD合并MDS/ML的有17例，其中9例为CD，8例为UC；患者确诊年龄小于单纯血液肿瘤发病年龄，而与IBD发病年龄接近；外周血表现以中重度贫血多见；随访结果之间相差较大，但多数欠佳。

结合国外文献，IBD合并MDS的患者中有59%IBD先于血液疾病出现，36%IBD和血液疾病同时出现，5%IBD在血液病发病后出现，随访结果中有一半（58.33%）的患者MDS病情无变化。

IBD患者合并MDS的发病机制可能与免疫学异常、基因易感性、染色体异常、免疫抑制剂治疗、感染等因素有关。

因此，在IBD合并MDS/ML的治疗方案的选择上，需血液、外科和消化（包括患者）共同决策，依据疾病分类（IBD、MDS分型）、MDS危险分层（IPSS评分）及对预后的影响制定治疗方案。当IBD合并ML，HSCT无疑是首选，同时也要根据IBD病情和血液疾病的治疗方案进行调整。

二、造血干细胞移植（HSCT）在IBD治疗中的应用

IBD的治疗目标包括症状控制、提高生活质量，内镜下黏膜愈合，同时减少CD的肠道结构损伤、致残率，减少UC的结肠切除率和预防结直肠癌。但目前IBD治疗中仍存在药物不耐受或无反应，生物制剂停药后复发，换药后维持缓解率低；短暂反应缺失需换用其它生物制剂等问题。

目前有研究表明可采用自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）清除受体效应性T细胞，重新组装免疫系统，或异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）重建免疫系统，校正基因缺陷等方法治疗IBD合并血液系统肿瘤，前者还可用于治疗难治性多基因CD，后者可用于治疗基因缺陷的单基因难治性CD（如IL-10基因突变）。

三、IBD合并其它骨髓增殖性肿瘤（CMPN）

根据我院病例资料，IBD还可合并原发性血小板增多症、真性红细胞增多症等慢性骨髓增殖性肿瘤。

四、IBD合并淋巴增殖性疾病（LPD）

根据我院病例资料，有8例IBD合并淋巴增殖性疾病，其中1例为CD，7例为UC；多为IBD发病在先；外周血表现以轻度贫血多见；治疗以淋巴瘤治疗方案为主。

文献总结：LPD的发病率较低，IBD本身并不增加LPD的统计学发病率（SIR）；IBD合并LPD的危险因素包括男性、老年、CD、病程长；嘌呤类免疫抑制剂及生物制剂可能导致LPD；年轻男性与EBV感染相关；接受生物制剂和（或）嘌呤类免疫抑制剂的青少年IBD患者与发生少见的肝脾T细胞淋巴瘤相关；年轻男性IBD尽量避免联合应用生物制剂和免疫抑制剂；EBV-患者避免AZA，宜选生物制剂。

EBV潜伏感染的IBD患者发生LPD的风险低，但如果使用免疫抑制剂，可诱发LPD发生。IBD合并新发EBV感染者患LPD风险高（特别年轻男性）。因此，使用嘌呤类免疫抑制剂前需常规评价EBV感染状况，如果EBV（+），定期监测LPD；如果EBV（-），尽量避免使用嘌呤类免疫抑制剂（特别年轻患者），必须定期血清学监测；如果EBV阳转，进一步监测EBV-DNA，并将免疫抑制剂换为生物制剂。

综上，在临床上提示我们，当IBD伴病情难以解释的或难以纠正的贫血，IBD伴血小板减少或异常增高、白细胞改变、两或三系异常时，应想到合并血液系统肿瘤的可能性；血液系统肿瘤患者出现腹痛、腹泻或粘液血便时应考虑合并IBD的可能；治疗方案需消化和血液、胃肠外科、患者共同决策，尽量兼顾对两种疾病均有效，同时要考虑疾病危险分层及对预后的影响。

（北京大学人民医院 林天雨 整理 王智峰 审阅）