作者：江苏省人民医院 黄智敏

系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性自身免疫性疾病，最常累及皮肤、肾脏、关节、心脏和浆膜表面。女性比男性更常见（9：1），发病通常是10-30岁。狼疮性肾炎（LN）根据国际肾脏学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分类将不同的肾小球免疫复合物模式分类：（1）系膜沉积（Ⅰ型、Ⅱ型）；（2）内皮下沉积物具有毛细血管内细胞增生或明显的肾小球基底膜分层，常有坏死性和新月形病变（Ⅲ和Ⅳ型，局灶性和弥漫性LN），（3）膜性（Ⅴ型）。免疫复合物沉积的部位决定了损伤反应：系膜沉积导致系膜细胞增生，内皮下沉积导致局灶性和弥漫性的毛细血管内细胞增生，上皮下沉积引起足细胞反应。肾内免疫复合物也可能沉积在肾小球外的部位。血管病变多种多样，包括无并发症的血管沉积和血栓性微血管病变，后者更常见并发存在于局灶性或弥漫性LN。

Ⅰ型——轻微病变性LN：小球基本正常，无其他特殊病变。可能为其他型经过治疗后转变为Ⅰ型。

Ⅱ型——系膜增生性LN：表现为系膜细胞增生和系膜区扩大，但没有毛细血管内细胞增生、组织学上明显的免疫沉积、新月体或与活动性病变相关的硬化。

Ⅲ型——局灶性LN：节段性或球性毛细血管内和系膜细胞增生，常伴有炎症细胞浸润，伴有或不伴有纤维蛋白素样坏死或新月体。肾小球常表现为膜增生性病变。广泛的内皮下沉积导致“白金耳”。大量的内皮下沉积物膨入毛细血管腔内，即“透明血栓”。节段性坏死性病变，类似于寡免疫复合物性肾小球肾炎（GN）的病变，常见于局灶性LN。此外，纤维细胞性或纤维性新月体的慢性病变和节段性肾小球硬化可能是由上述活动性病变引起的。当病变涉及不到一半的肾小球时，诊断为局灶性LN。

Ⅳ型——弥漫性LN：与局灶性表现类似，不同的是涉及至少一半的肾小球。Ⅲ型及IV型应明确活动（毛细血管内细胞增生、坏死、白金耳和/或透明血栓、细胞或纤维细胞新月体和间质炎细胞的浸润）和慢性（引起的节段性或球性肾小球硬化、纤维细胞或纤维性新月体以及小管间质纤维化）。

Ⅴ型——膜性LN：中晚期银染基底膜出现“钉突”，伴随着系膜区基质及细胞增加。当膜性LN与增殖性LN（Ⅲ或Ⅳ型）联合发生时，还会出现其他病变，包括新月体、纤维蛋白素样坏死和/或毛细血管内细胞增生或与活动性病变转归成节段性硬化。与膜性病变相关的足细胞损伤导致的节段性硬化可能很难与活动性病变转归的节段性硬化相区分。毛细血管球与鲍曼包膜的楔形纤维黏附倾向于以前活动病变的转归。间质纤维化可与疾病进展有关。

Ⅵ型—严重硬化性LN：90%的肾小球显示硬化而无活动性病变。

Ⅰ型和Ⅱ型：弥漫性或球性系膜区颗粒状沉积，“满堂亮”提示多克隆免疫球蛋白沉积，有IgG、IgA、IgM、C3和C1q，或以IgG为主，或仅限于IgG的沉积。IgG的核染色阳性，常常提示ANA阳性。颗粒状免疫复合物沉积很少累及管周毛细血管。

Ⅲ、Ⅳ型：呈现“满堂亮”改变或以IgG为主。免疫复合物弥漫沉积在系膜区，延伸至肾小球毛细血管环，与内皮下沉积物相对应的块状、腊肠样或环状沉积。也有少部分病例仅有IgG和补体沉积。管周毛细血管相比较其他类型更容易出现颗粒样免疫复合物沉积，以C1q多见。颗粒样的肾小管基底膜沉积也是常见的，伴有浆细胞的浸润。另外小动脉的沉积也是常见的。

Ⅴ型：在超过一半的肾小球中，超过一半的毛细血管袢显示IgG为主或“满堂亮”的颗粒状染色。颗粒状免疫复合物沉积很少累及及管周毛细血管，特别是C1q染色。常常伴有局灶性或弥漫性小管基底膜和血管颗粒沉积，伴不同程度浆细胞浸润。

Ⅰ型和Ⅱ型存在系膜沉积，只有罕见或偶尔的上皮下或内皮下沉积。内皮细胞管网状包涵体结构。在其他狼疮足细胞病变的病例中，可能会有广泛的足突消失，与肾病性蛋白尿相关。

Ⅲ、Ⅳ型：由于系膜区、内皮下免疫复合物沉积，毛细血管内及系膜细胞增生，内皮细胞管网状包涵体结构（对高干扰素水平的反应）。可能存在分散的上皮下沉积物，涉及小于一半的肾小球和小于一半的毛细血管袢。如果大多数肾小球和毛细血管袢显示上皮下沉积，应诊断合并膜性LN（Ⅴ型）。沉积物可能表现出“指纹”样亚结构组织。

Ⅴ型：上皮下沉积，涉及一半以上肾小球毛细血管袢，伴有系膜沉积，偶有内皮下沉积。管网状包涵体可在内皮细胞的胞浆中。

局灶性或弥漫性免疫复合物GN，通常伴有增殖性病变，可能是由于感染、C3 GN、膜增殖性GN、冷球蛋白血症、增殖性GN或C1q肾病等，但通常缺乏“满堂亮”且IgG为主的沉积和管网状包涵体。

狼疮性肾炎I型（轻微病变性LN）小球基本正常（PASM染色）

狼疮性肾炎Ⅱ型（系膜增生性LN）小球系膜细胞、基质轻度增生，无内皮细胞增生及肾小球的硬化（PAS染色）

狼疮性肾炎Ⅱ型（系膜增生性LN）系膜区颗粒样的沉积（免疫荧光，IgM）

狼疮性肾炎Ⅱ型（系膜增生性LN）系膜区电子致密物的沉积（电镜）

狼疮型肾炎Ⅳ型（弥漫性LN），弥漫性（超过50%）肾小球累及，伴活动性病变。大多数肾小球有轻度系膜区扩张和轻度节段性毛细血管内细胞增生。一个肾小球有明显的节段性细胞增多和小细胞新月体，鲍曼氏膜破裂和坏死延伸到小动脉（PASM染色）

狼疮型肾炎Ⅳ型（弥漫性LN），慢性伴中度间质纤维化、肾小球硬化和纤维细胞新月体，活动伴节段性毛细血管内细胞增生（PAS染色）。

狼疮型肾炎Ⅳ型（弥漫性LN），腊肠状毛细血管壁沉积，外轮廓光滑，提示内皮下沉积，散在的小颗粒状毛细血管壁沉积，可能是上皮下沉积，偶有系膜沉积（免疫荧光，IgG）。

狼疮型肾炎Ⅳ型（弥漫性LN），伴有上皮下和内皮下沉积。在这张图中没有显示系膜沉积。（电镜）

狼疮型肾炎Ⅴ型+Ⅲ型（膜性+局灶性LN），沿肾小球基底膜上有钉突（红色、蓝色箭头），双轨和早期新月体形成（银染）。

狼疮型肾炎Ⅴ型（膜性LN），弥漫性颗粒状沿着毛细血管环和系膜区染色（免疫荧光，IgG）。

狼疮型肾炎Ⅴ型（膜性LN），大量上皮下电子致密物沉积，少量系膜区沉积（蓝色箭头）（电镜）

狼疮型肾炎Ⅴ型（膜性LN），大量上皮下电子致密物沉积，内皮细胞胞浆内可见管网状包涵体（蓝色箭头）（电镜）