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妇科肿瘤围手术期肝功能异常主要包括原有肝脏疾病患者和术前肝功能正常而术后异常者，以前者多见，需对这些患者进行全面的评估、恰当的预防和及时的处理。
原有肝脏疾病的评估和处理
（1）尽可能确定肝脏疾病的病因和严重程度。
（2）除肝功能检查外，还应评估肝脏的合成功能。
（3）出血和感染相关指标。
（4）完善肾功能、心电图、胸片等常规检查。
急性肝炎及慢性肝病肝功能差者，应尽可能避免手术。
慢性肝病患者如肝功能正常，无感染和肾功能损害，不需要特殊治疗；乙肝丙肝病毒阳性，尽量在术前通过抗病毒和保肝治疗改善肝功能。
改善凝血功能：补充维生素K；输注凝血因子、血小板等。
改善营养状态：补充高蛋白饮食；必要时输注血浆及人血清白蛋白。
肾功能损伤：补充白蛋白、适量补充液体，酌情利尿，避免肾损害的药物。
感染的治疗：避免急性感染时手术，若为急诊手术，术前即开始抗感染。
控制腹水：限制水、钠的摄入；利尿；放腹水并输注白蛋白。
病情允许，可于术前行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）留置鼻胆管引流解除梗阻或行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）等措施，待患者病情好转后行手术治疗原发病。
（1）麻醉药物：选择对肝功能影响小的药物，合理的剂量。
（2）通气的控制：避免低氧血症、酸中毒和过度通气。
（3）液体控制：要慎重使用含钠液体。
（4）凝血功能：提前准备好新鲜血和冰冻血浆凝血因子。
（5）感染：麻醉及术中避免感染非常重要。
术后应用保护肝细胞功能药物，规律监测肝功能指标。
出现以下情况：
（1）腹水：补充足够的热量及白蛋白。
（2）黄疸：
预防性使用抗生素；
应用PPI防治急性胃黏膜病变；
保证有效循环血容量；
应用保护肝细胞及促进胆红素代谢的药物。
（3）凝血功能障碍：
除继续补充维生素K及血制品改善凝血功能外，需要注意出现 DIC可能，并注意避免局部血栓形成。
（4）营养不良：
术后给予足够的营养支持，尽早过渡到肠内营养。
（5）肝性脑病：
应消除诱因，严格控制蛋白质的摄入。
需要应用肠道不吸收的抗生素抑制肠道菌群的繁殖。
禁食蛋白质类物质、纠正碱中毒和低钾血症；
口服乳果糖制剂减少肠道产氨并促进其排出。
术前肝功能正常、术后异常病人的处理
按发病原因可分为以下三类：
预防：围手术期应积极止血，避免输血及溶血；严格无菌操作避免感染。
治疗：对间接胆红素和总胆红素升高者，在排除肝内外梗阻后可选用茵栀黄、熊去氧胆酸等；确认为肝内胆汁淤积者，可口服腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸和地塞米松联合治疗。
[ 肝细胞功能异常 ]
预防：
控制原发疾病，手术及麻醉过程中避免大出血等；
减少药物对肝功影响；
尽早进食；
积极控制感染等。
治疗：降酶。
改善营养：给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，口服多种维生素，适当补充葡萄糖，加强营养。
凝血功能：口服维生素K3或静脉注射维生素K1；必要时输注适量新鲜血浆或冷沉淀，凝血因子。
预防：肝外胆道梗阻多因肿瘤侵犯肝脏，胰腺等，为满意减瘤可能导致胆管损伤，术后胰腺炎等。术前全面的评估，术中减少相关脏器的损伤，是预防的关键。
治疗：如果术中未发现，术后早期出现黄疸、胆汁漏或胆汁性腹膜炎，解决的唯一办法是迅速进行外科修补。若有胰腺炎，应积极处理胰腺炎以改善肝功能。
小结
妇科肿瘤患者术前常规应评估肝功能。
对有肝功能障碍患者，应详细评估其肝功能及手术耐受情况，合理处理，使其安全度过围手术期。
即使术前肝功能正常，术后也可因手术、药物等因素导致肝功能异常。 因此无论术前肝功能是否正常，围手术期对病情进行严密监测并及时发现肝功能异常，避免术后肝损害。
上期文章链接：应激性溃疡患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：C
本期练习：
判断题：慢性肝病肝功能正常者，尽可能治疗肝病后手术。
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 谢庆生
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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