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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，欢迎持续关注！
本期话题：硝酸酯类药物的应用
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟 赵树梅
硝酸酯的应用距今已有100多年的历史。早在1847年意大利都灵大学化学家第一次合成硝酸甘油；1863年瑞典实业家诺贝尔以此为主要成分发明了专利炸药；1879年硝酸甘油首次应用于心绞痛的治疗；1988年硝酸酯类相关的NO研究获“诺贝尔生理医学奖”。
至今，硝酸酯已广泛应用于临床，主要用于冠心病、心绞痛的治疗。尽管有着长期且广泛的临床应用，硝酸酯的使用仍存在一些误区。
01
硝酸酯类作用机制
硝酸酯是一种非内皮依赖性的血管扩张剂，进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO，外源性)刺激鸟苷酸环化酶，催化GTP演化为环磷酸鸟苷(cGMP)，后者经过一系列效应降低平滑肌细胞内的Ca2+浓度，导致血管舒张（如图2）。
图 硝酸酯类的作用机制
硝酸酯类扩血管效应呈剂量依赖性，小剂量主要扩张静脉血管，减少回心血量、降低心脏前负荷；中大剂量扩张冠状动脉和阻力性小动脉，增加心肌血液灌注、降低心脏后负荷；最终产生的效应是降低心脏做功量和心肌耗氧量，增加心肌组织供氧，实现心肌耗氧和供氧的动态平衡。
02
药物分类
目前临床上应用的硝酸酯主要有三类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯（如图3）。
图 药物分类及药代动力学特征
硝酸甘油是三硝基化合物，口服生物利用度低；主要剂型有舌下含片、透皮贴剂、喷雾制剂和静脉注射剂；临床上用于心肌缺血急性发作期，终止缺血发作。
硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯（依姆多、欣康等主要用于预防缺血发作。
硝酸异山梨酯肝脏首过清除效应明显，经代谢生成2-单硝酸异山梨酯（无生物活性）和活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，依赖后者发挥作用；因此，硝酸异山梨酯生物利用度仅为20%-25%，且体内的半衰期仅30-60分钟；临床应用的途径主要有口服、舌下含服及静脉注射。
5-单硝酸异山梨酯生物利用度为100%，且半衰期为4-5小时，因此口服间隔时间延长。需要注意的是，5-单硝口服制剂无肝脏首过清除效应，起效快；而静脉制剂起效、达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂，且弹丸式静脉推注可造成血流动力学急剧变化，以及难以预计的后期药物蓄积效应；因此5-单硝静脉制剂缺乏应用的合理性，中国专家共识中建议摒弃。
03
指南共识推荐
“硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识”指出，硝酸酯类药物主要用于冠心病、心力衰竭、高血压危象和围手术期高血压的治疗；其中口服制剂主要用于冠心病、心衰的长期和稳定期的治疗。
①急性冠脉综合征；
②慢性稳定型心绞痛；
③无症状性心肌缺血；
④CABG和PCI手术中应用。
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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