心血管疾病的治疗往往离不开抗血小板、抗凝以及溶栓，它们三者之间到底有什么关系，又有什么区别呢？

此前我们详细了解了正常止血过程、抗血小板治疗、溶栓治疗，本节继续学习抗凝治疗！

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如：房颤患者心房失去正常有规律地收缩，血液在心房内瘀滞，里面的各种止血成份就更容易沉积和激活，按照上述过程形成血栓。但这些血栓往往不牢固，一旦脱落，就会堵住其他血管造成栓塞。心房里血栓形成时以凝血过程为主。抗凝治疗主要针对的就是这种类型的血栓，因而非常重要。  常用的抗凝药物主要分为以下三类： 

注射用抗凝药

肝素

• 抗凝机制

其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子IIa，X a，IXa，Ⅺa和Ⅻa，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。

• 优点

起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。监测指标：APTT治疗范围在对照值的1．5～2．5倍 。

• 并发症

出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松。

• 拮抗药物

鱼精蛋白。

低分子肝素

• 抗凝机制

主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。

• 优点

小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(110～200 min)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。

• 缺点

无精确的实验室血凝监测指标。

磺达肝癸钠

• 抗凝机制

一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约300倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。

磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。

口服抗凝药

华法林 （ 维生素K拮抗剂 ）

• 抗凝机制

该类药物可通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用，但其对已活化的凝血因子无影响。

• 优点

作用强且稳定可靠，与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等。  

• 缺点

起效慢、难以应急、影响因素多，不易控制、在体外无抗凝血作用。

• 监测指标

需根据不同的适应证，制定不同的INR 监测目标。

• 注意事项

华法林起效慢，服后抗凝作用出现较慢，对于急需抗凝者应优先联合选用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时，其疗效于给药5．7 d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5 - 7 d直至国际标准化比值(INR)控制在目标范围内2 d以上，才可停用肝素，继以华法林维持治疗。

达比加群酯 （直接凝血酶拮抗剂）

• 抗凝机制

抑制直接凝血酶（因子Ⅱa）

• 优点

不需要常规进行血液监测，总体出血事件率也显著低于华法林，对于降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中和出血性卒中发生风险、并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF（非瓣膜性房颤）患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者是一种新选择。  

利伐沙班和磺达肝癸钠（凝血X因子抑制剂）

• 抗凝机制

高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(APTT) 和凝血酶原时间(PT)。

• 区别

利伐沙班是一种新型的抗凝药，它与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。

• 优点

在中国利伐沙班已批准用于治疗成人深静脉血栓形成，降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的风险，还用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。该类药物血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗 Xa 因子活性。  

体外抗凝药

• 枸橼酸钠（枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。）

• 凝血酶抑制剂，如水蛭素、阿加曲班等。  

其中，前两类药与房颤的抗凝治疗关系密切。而体外抗凝药心血管领域应用相对较少。房颤患者口服华法林在国际标准化比值（INR）达标前往往会用到低分子肝素，低分子肝素主要抑制Ⅹ因子，而华法林可以抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的合成。新型口服抗凝药达比加群酯是口服的Ⅱ因子抑制剂，利伐沙班则是口服的Ⅹ因子抑制剂。 

（来源：好医术心学院）

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