病例介绍

男，76岁。

主  诉: “发作性言语不清、右侧肢体无力7天，再发30分钟”于2022.05.26 16:22入院。

现病史: 7天前无明显诱因出现言语不清、右侧肢体无力，右上下肢不能抬离床面，不伴头痛、复视、肢体麻木等，持续20余分钟后自行缓解，至尉**人民医院就诊，查头部磁共振提示桥脑左份梗死，给予叶酸片、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗，效果不佳，类似症状共发作6次，性质及持续时间大致相同。30分钟前再发言语不清、右侧肢体无力，症状持续存在，急呼120接入我院，发作时NIHSS评分7分，急诊查头部磁共振提示桥脑左份梗死、基底动脉狭窄，急诊行脑血管造影（家属对处理狭窄的基底动脉等意见不一）+左椎动脉内经导管缓慢注入替罗非班液10 ml（12.5 mg替罗非班+0.9%氯化钠溶液200 ml)的过程中症状缓解，术后收入我科。

既往史: “脑梗死”2年，遗留双眼左侧同向性偏盲，平素未服用阿司匹林及他汀类药物。“高血压病”2年，最高血压200/100 mmHg，平素口服“氨氯地平”降压，血压控制情况不详。“冠心病”2年，间断心前区不适，未正规诊治。否认糖尿病史。

入院查体:T:36.5℃P:68次/分R:17次/分BP:左140/78 mmHg右158/86 mmHg。心率68次/分，律齐，未闻及杂音，双肺腹（--），双下肢无水肿。神经系统：神清，语利，智能可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，眼球各向活动无受限，无复视、眼震，双眼左侧同向性偏盲，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射（+），右侧肢体肌力4级，感觉检查未见异常，右巴氏征阳性。NIHSS评分2分（3-2），洼田饮水试验I级，发病前mRS评分1分。ASPECTS-DWI评分:8分。

影像检查

1、2022.05.26 16:10 MR：提示桥脑左份亚急性晚期梗死，基底动脉狭窄。

2、高分辨磁共振成像示：基底动脉重度狭窄（局部几近闭塞）并动脉粥样硬化斑块形成（不稳定斑块）

3、DSA：右侧椎动脉起始处闭塞；左侧椎动脉起始处重度狭窄，狭窄率为75%，基底动脉下段轻度狭窄，狭窄率约30%，基底动脉中段重度狭窄，狭窄率约85%，左侧大脑后动脉P1段缺如，右侧大脑后动脉显影可；血管内可见多发斑块形成。

治疗经过

术后24小时右下肢制动，言语不清、右侧肢体无力未再发作。替罗非班以8 ml/h持续泵入24小时与阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 4小时重叠，立普妥60 mg应用，2022.5.29 23:30 —5.30 1:30又有2次言语不清、右侧肢体无力的发作，发作时NIHSS评分5分，鉴于患者家属对左侧椎动脉起始处和基底动脉中段重度狭窄治疗的意见不统一，后查氯吡格雷不抵抗，除了提高灌注压的同时双抗和立普妥80 mg/d应用，并继续其他内科治疗。但5.30～6月1号每天均有言语不清、右侧肢体无力的发作，每次发作和以前一样多在夜间，家属多次到省医和一附院咨询后，2022.6.2接受左侧椎动脉起始处的介入手术。

术前讨论及拟行手术方案

出院情况

术后6天，患者未再出现言语不清、右侧肢体无力的发作，遂出院，出院NIHSS评分0分，出院嘱继续阿司匹林、氯吡格雷和立普妥60 mg应用；出院3周后电话随访情况同出院，嘱其在当地定期复查肝肾功能，3个月复查基底动脉高分辨磁共振成像及颈部血管彩超及颅TCCD。

体会

患者2年内有两次后循环事件，此次为考虑脑梗死性TIA，在经过正规的双抗和高剂量的他汀治疗6天后，仍有言语不清、右侧肢体无力的发作，且每次发作多在夜间，考虑发病机制为大动脉粥样硬化和低灌注；在患者对处理左侧椎动脉起始处和基底动脉重度狭窄可能出现的并发症绝对不接受的情况下，行左侧椎动脉起始处药物球囊扩张术及正规的双抗和高剂量的他汀也是一种选择；特别是在右侧椎动脉起始处闭塞的情况，左侧椎动脉起始处药物球囊扩张也为重度狭窄的基底动脉内科治疗无效的以后介入治疗留了条治疗通道。

感谢病例的提供者陈园园、李江涛和闫国良医生。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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