包括手术及介入在内的局部治疗手段始终是肝癌治疗的主体，但肝癌高复发、高转移、预后差等特点对肝癌的临床诊疗提出了更加严格的要求。自索拉非尼开启肝癌靶向治疗的新时代以来，包括瑞戈非尼在内的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在晚期肝癌患者中的应用越来越广泛，探索也愈加深入。

基于此，在今年的肝癌领导力论坛上，《中国医学论坛报社》特邀山东省肿瘤医院宋金龙教授就肝癌靶向治疗、靶向联合方案、医保政策等临床热点话题发表自己的观点。现整理采访内容如下，以供读者学习交流。

介入治疗从上世纪80年代到现在，始终兴盛不衰，一直是HCC治疗手段中最基本的、最有效的一种。但经过多年的临床实践发现介入治疗仍存在一些治疗短板，包括肝癌复发、门脉癌栓以及介入抵抗等。其中HCC合并门脉癌栓一直是肝癌治疗中的一个难点，传统治疗手段包括肝动脉化疗栓塞术（TACE）、碘125粒子植入放疗等疗效都相对有限。比如TACE只在患者门脉癌栓有血供时才能达到治疗效果。

随着靶向及免疫药物的研发及进入临床，介入联合方案也应运而生。就靶向治疗而言，从2007年第一代靶向药物索拉非尼成为肝癌标准一线治疗药物，到2017年瑞戈非尼成为肝癌标准二线治疗药物；从靶向单药到靶免联合，肝癌的系统治疗手段愈加丰富，肝癌患者也迎来了更好的时代。索拉非尼作为治疗肝癌的第一代靶向药物，率先提高了HCC患者的生存获益。二线靶向药物瑞戈非尼的上市，更是将HCC患者的中位OS从7-8个月提高到26个月，治疗效果理想。除了靶向单药应用之外，TACE联合索拉非尼、瑞戈非尼同样造福了非常多的晚期肝癌患者。尤其是现在索拉非尼和瑞戈非尼都已进入医保，患者治疗花费降低，药物可及性增加，更多的肝癌患者将从中获益。

虽然靶向治疗为肝癌治疗开启了新篇章，但在索拉非尼上市后的十多年时间里，一直没有新的靶向药物能够在头对头的对照试验中获得优于索拉非尼的生存获益。但随着瑞戈非尼肝癌二线治疗适应症的获批，再次为肝癌靶向治疗带来新发展。RESORCE研究显示，索拉非尼治疗后序贯使用瑞戈非尼治疗晚期患者的中位总生存期（mOS）达到26个月，中国真实研究数据更显示达到35.3个月，这对肝癌治疗而言无疑是里程碑式的成就。靶向治疗的探索仍在继续，已有的研究表明多靶点小分子抑制剂具有抑制肿瘤细胞增殖，抗血管生成和调节免疫微环境多重作用机制，与介入治疗、免疫治疗联合可产生协同抗肿瘤作用，进一步提高抗肿瘤疗效。

除疗效外，治疗费用同样是肝癌患者十分关注的问题。索拉非尼和瑞戈非尼已先后进入医保，令更多患者能够承担相应的治疗费用，药物的可及性和经济性大大提高。期待未来能够有更多研究结果证实联合治疗的疗效，并在临床推广应用，造福更多患者。

肝癌药物发展迅猛，尤其是对晚期肝癌患者的治疗而言，药物的系统治疗愈加重要，更多相关治疗方案也不断在国内外指南中得到推荐。索拉非尼于2007年开启了肝癌靶向治疗的新征程，一直是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和中国《原发性肝癌诊疗规范》中的一线治疗推荐方案，此后又有多个靶向药物进入临床，进一步丰富了肝癌治疗的药物选择。瑞戈非尼是继索拉非尼的另一个多靶点TKI，在肝癌二线治疗中表现卓越，索拉非尼序贯瑞戈非尼方案更是令晚期肝癌患者收获了理想的生存获益。RESORCE 研究结果显示，索拉非尼和瑞戈非尼序贯治疗方案可使肝癌患者中位总生存期（OS）延长至26个月。中山大学肿瘤防治中心发表的真实世界研究也再次验证了这一序贯方案可为肝癌患者带来超过35个月的中位OS。真实世界研究能够复制随机对照研究（RCT）的结果十分不易。RCT入组条件严格，患者基线水平相似，是在“池塘中钓鱼”；而真实世界研究中患者情况各异，用药方案也需要随之调整，更像是在“江河湖海中钓鱼”。索拉非尼一线治疗失败后序贯瑞戈非尼的真实世界研究能够获得较RESORCE研究更长的OS令人印象深刻，也给予临床医生更多的信心。

除了靶向治疗以外，免疫治疗也在肝癌中有所突破。但多数免疫治疗单药的客观缓解率（ORR）不足20%，进一步提高疗效是肝癌治疗的迫切需求。近年来，靶向联合免疫治疗在晚期肝癌治疗的探索也在积极开展中，并取得了不错的结果。NCCN指南根据IMbrave150研究中阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）方案获得的显著生存改善，将其T+A方案列为晚期肝癌一线治疗的优选方案。与此同时，索拉非尼与瑞戈非尼等其他靶向治疗药物联合PD-1抑制剂的临床研究目前也已相继开展，期待能够为肝癌患者带来更多治疗选择，进一步提高患者的生存获益。

本文由宋金龙教授审校