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作者：北京协和医院 张宗慕雨
审校：北京协和医院 范思远 周立新
血脂异常（Dyslipidemia）通常指血清中胆固醇和（或）甘油三酯（TG）水平升高，俗称高脂血症。临床上常用的监测指标包括总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。而其中LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群干预的首要靶点（Ⅰ类推荐，A级证据）。
01
降低胆固醇药物
（1） 他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）
作用：显著降低TC、LDL-C和Apo-B水平；降低TG水平；轻度升高HDL-C水平。
常用种类及每日剂量
TIPS：他汀6%效应，即当他汀类药物剂量增加1倍时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。他汀剂量增倍，药费成比例增加，不良反应可能也显著增加，而降低LDL-C疗效的增加相对较小。
不同种类他汀的差异
服用时间
胆固醇合成高峰在夜间，大部分他汀类药物晚上服用；阿托伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期长，因此在一天任何时间服用均可。
不良反应
建议他汀治疗开始后4～12周内查肝功能，如无异常，则逐步调整为每3～12个月复查1次。转氨酶升高在正常上限3倍以内可原剂量或减量观察，超过3倍以上及合并总胆红素升高需减量或停药；失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物的禁忌证。
包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解，患者有肌肉不适和（或）无力，且连续监测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。
长期服用发生率10%~12%，他汀对心血管疾病总体益处远大于新增糖尿病风险
多为一过性，发生概率不高。
（2） 其他降低胆固醇药物（多与他汀类药物合用）
02
降低甘油三酯药物
TG轻、中度升高（＜5.7 mmol/L），首先考虑生活方式干预，仍然以降低LDL-C为主要目标，同时强调非-HDL-C达标。经他汀治疗后如非-HDL-C不达标，可加用贝特类、鱼油制剂等降低甘油三酯药物。
（1）贝特类
（2）多不饱和脂肪酸
深海鱼油主要成分，高纯度制剂用于临床。
显著降低TG，升高HDL-C。
常用剂量0.5~1.0 g tid。
（3）烟酸
B族维生素，广谱调血脂药。
降低TG，升高HDL-C，降低Lp（a）。
小剂量（0.375~0.5 g qd）开始，睡前服用，最大常用剂量1~2 g qd。
慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。
在血脂异常的管理中，危险分层是重要的环节之一。根据心脑血管疾病发病风险采取不同强度的干预措施是血脂异常防治的核心策略。对于脑卒中患者而言，血脂异常的管理和治疗也至关重要。
01
总体原则
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》《中国血脂管理指南（2023年）提出了中国人群血脂异常的危险分层策略，根据危险分层制定了不同人群LDL-C或非-HDL-C治疗的达标值。临床上，应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启用降脂药物治疗。
（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点（Ⅰ类推荐，A级证据），非-HDL-C为次要干预靶点（Ⅰ类推荐，B级证据）。
（2）根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非-HDL-C目标值。
（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非-HDL-C的基础。（Ⅰ类推荐，B级证据）
（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。（Ⅰ类推荐，A级证据）
（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。（Ⅰ类推荐，A级证据）
02
卒中一级预防
2019年《中国脑血管病一级预防指南》相应推荐如下：
在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括＜20岁的儿童和青少年）进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ类推荐，C级证据）。
推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：
极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ类推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ类推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ类推荐，A级证据）。
可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ类推荐，B级证据）。
可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ类推荐，B级证据）；其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。
可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ类推荐，B级证据）。
对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ类推荐，C级证据）。
03
卒中二级预防
《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》相应推荐如下：
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（1000 mg/L），推荐给予高强度他汀治疗，以降低卒中复发风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将LDL‐C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（Ⅰ类推荐，B级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（Ⅱ类推荐，B级证据）。
对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱ类推荐，B级证据）。
合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（Ⅰ类推荐，A级证据）。
长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
TIPS：更严格的降脂目标
《中国血脂管理指南（2023年）》中推荐，对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并明确冠状动脉粥样硬化性心脏病或外周血管疾病患者，建议降脂目标为LDL-C＜1.4 mmol/L（Ⅰ类推荐，A级证据）。《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议（2022年）》中亦推荐，ASCVD危险分层为超高危的缺血性卒中患者LDL-C目标值应<1.4mmol/L，且较基线降低幅度至少50%（B级证据，Ⅱa类推荐）。
根据2022年发布的《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议》，目前临床上非心源性急性缺血性卒中患者分类为超高危的标准为：
既往脑卒中史
颅内/外动脉狭窄（颅内动脉狭窄程度≥70%或颈动脉狭窄程度≥50%）
颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后
冠心病
外周动脉疾病
糖尿病
极简summary
1. 血脂异常的治疗及管理有赖于危险分层，临床上应根据危险分层决定是否启用降脂药物治疗；
2. ASCVD患者为极高危人群组，LDL-C为首要干预靶点，对于伴有动脉粥样硬化疾病（颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化）的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标LDL-C＜1.8mmol/L，危险分层为超高危人群组，推荐目标LDL-C＜1.4mmol/L；
3. 他汀类药物为降低胆固醇水平的首选药物；
4. 他汀类药物的常见不良反应包括肝功能异常、骨骼肌相关不良反应，用药时应定期检测肝功能及CK；
5. 如他汀类药物不能达到降脂治疗目标，可考虑联用依折麦布、PCSK9抑制剂等其他种类降脂药物；
6. 高甘油三酯血症首先考虑生活方式干预，必要时运用贝特类、多不饱和脂肪酸或烟酸治疗。
版权说明：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
本文转自中国医学论坛报今日神经
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