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▎药明康德内容团队编辑
目前，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为中国居民首位死亡原因。而血脂异常是ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素。中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义。那么不同人群应该如何防控血脂异常呢？今天的这篇文章就让我们一起来看一下。
血脂异常，都要看哪些指标？
血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。血脂异常通常指血清中胆固醇和/或甘油三酯水平升高；也泛指包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）偏低在内的各种血脂异常。
临床上血脂检测的基本项目为血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、HDL-C。其他血脂项目如载脂蛋白A1（Apo A1）、Apo B、脂蛋白（a）[Lp（a）]的临床应用价值也日益受到关注。而当前临床ASCVD防控密切关注的主要是胆固醇和甘油三酯。
▲中国ASCVD一级预防血脂合适水平和异常分层标准（mmol/L）
血脂异常有何危害？
以LDL-C或甘油三酯升高为特点的血脂异常是ASCVD的重要危险因素，LDL-C越高，发生ASCVD的危险就越大；甘油三酯水平增高会增加ASCVD的发生风险，而其严重增高还会增加急性胰腺炎的风险。
血脂异常治疗总原则
血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
根据个体ASCVD的不同危险程度（可分为极高危、高危、中危、低危），确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。
▲血脂异常危险分层及目标值
全球血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，推荐以LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。
调脂治疗需要设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L，高危者LDL-C＜2.6 mmol/L，中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L。
LDL-C基线值较高，不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
降脂药物主要包括他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂，贝特类药物，高纯度鱼油制剂，PCSK9抑制剂等。
他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件危险。因此，为了LDL-C的调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀治疗，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合使用。
若甘油三酯仅轻、中度升高（2.3 mmol/L~5.6 mmol/L），为防控ASCVD，虽以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高甘油三酯血症患者，即空腹≥5.7 mmol/L，应首先考虑使用主要降低甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）药物，如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸。
不同人群血脂异常如何管理？
高甘油三酯血症
除强化生活方式干预外，以下情况需启动降甘油三酯治疗：
1) 甘油三酯≥5.6 mmol/L时，需要预防急性胰腺炎。
2) LDL-C已达标但甘油三酯仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者），需要对ASCVD进行一级预防。
3) LDL-C已达标但甘油三酯仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者，需要对ASCVD进行二级预防。
中国高甘油三酯血症患病率高，降甘油三酯药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。
高血压合并血脂异常
1) 所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗。
2) 中危ASCVD的高血压患者，若＜55岁，需进行余生心血管风险评估，对余生ASCVD高危或伴LDL-C≥2.6 mmol/L者，在生活方式干预的同时可考虑启动降LDL-C药物治疗。
3) 低危ASCVD的高血压患者，进行非药物（生活方式）干预3个月至6个月，如LDL-C在目标水平以下，可继续进行非药物干预。非药物治疗后LDL-C不能达标者，可考虑加用中等强度他汀类药物治疗。
中国高血压患者中，有41.3%的患者合并血脂异常。中国高血压患者对自身血脂异常的知晓率、治疗率和控制率相当不理想。因此，需注意对高血压患者血脂异常的管理。
糖尿病合并血脂异常
年龄≥40岁糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高甘油三酯伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀与贝特类药物联合应用。
2型糖尿病患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。中国2型糖尿病患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低。CCMR-3B研究对中国104家医院的25817例2型糖尿病门诊患者进行了调查，结果发现42%的2型糖尿病患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗。此外，该研究中血清总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C这四项指标均达标的患者比例仅为12%。这提示临床上应加强对2型糖尿病患者的血脂管理。
高龄老年人合并血脂异常
1) 非药物治疗：≥75岁老年患者应在保证热量摄入的基础上，以摄入不饱和脂肪酸为主，不推荐积极的运动减重作为常规治疗。
2) 药物治疗：年龄≥80岁的高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需要服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退，高龄的临床ASCVD患者在评估过不良反应、药物相互作用、自身身体虚弱情况及偏好等之后，可以开始他汀治疗。调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量，并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。
现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。
缺血性脑卒中合并血脂异常
非心源性缺血性卒中患者应首先考虑中高强度他汀药物治疗，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量；对于极高危缺血性卒中患者，如果他汀类药物治疗后仍LDL-C≥1.8 mmol/L，建议联合PCSK9抑制剂或依折麦布治疗；对于超高危缺血性卒中患者，建议其直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗。
中国缺血性脑卒中病死率和发病率呈逐年上升趋势。LDL-C是缺血性脑卒中发病的独立危险因素。在规范脑卒中二级预防的基础上进一步强化降脂对预防脑卒中再发具有临床意义。
非心源性缺血性卒中患者属于极高危患者，降脂目标值为LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线水平降幅≥50%；若并存以下任意情况之一：既往脑卒中史、颅内动脉狭窄≥70%或颈动脉狭窄≥50%、颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后、冠心病、外周动脉疾病、糖尿病，则符合超高危患者标准，降脂目标值为LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线水平降幅≥50%。
家族性高胆固醇血症（FH）
对于FH的治疗，首先是要保持健康的生活方式；同时强调防治其他并存危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年（年龄＞10岁）即可开始他汀治疗，并需长期坚持，以降低ASCVD危险。
恶性肿瘤患者合并血脂异常
对于肿瘤患者血脂异常的治疗，若生活方式调节仍未能使血脂达标的患者，则需要启动调脂药物治疗。调脂药物主要包括他汀类、贝特类等。
脂类代谢异常不仅与心血管疾病发生密切相关，还与肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌等）发生、发展、侵袭和转移等密切相关。
最后，近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义。调整饮食结构、采取健康的生活方式，是防治血脂异常的基本策略。此外，在药物治疗方面，不同类型患者应根据自身情况选择合适的调脂药物进行治疗。
来源：医学新视点
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