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中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2022）于8月5—7日采用线下+线上的会议形式隆重召开。在5日的「抗栓管理Ⅲ」论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的韩冲博士与我们分享了“轻型卒中致残性神经功能缺损症状与抗血小板治疗”的专题报告。
CHANCE试验和POINT试验的二级数据表明，与阿司匹林单药相比，无论是否存在致残性神经功能缺损症状，双重抗血小板治疗在降低90天后卒中事件风险方面都具有更大的优势。进一步研究评估抗血小板治疗策略，探讨双联抗血小板治疗是否可使更广泛的患者群体获益，如何提高推荐的抗血小板治疗的依从性将成为未来临床医生的工作重点。
轻型卒中致残性神经功能缺损症状与抗血小板治疗
研究背景
缺血性卒中是脑血管病中最常见疾病，其有高复发、高致残和高致死风险，给社会造成了严重的疾病负担，而轻型卒中患者的卒中风险高达5%~20%。这部分患者若能得到及时有效的急性期治疗和二级预防，预后相对较好。
目前研究认为，急性期给予有效的抗栓治疗和二级预防措施，轻型卒中患者预后较为良好。
POINT研究后续分析发现，即使基于规范化抗栓治疗，仍有1/3的轻型卒中患者在90天时存在功能缺损。
且发生卒中复发患者90天功能结局更差（mRS评分2~6分比例更高）。
急性期，患者通常存在轻度神经功能缺损症状，包括失语、偏盲、运动或是忽视症，这些功能缺损容易导致残疾发生。
既往研究发现，患者存在肢体无力或忽视症、失语功能障碍时，其预后不良。
因此，致残性神经功能缺损症状被认为是缺血性卒中不良预后的临床预测因子。
2019年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南（AHA/ASA）建议，对于缺血性卒中症状发作4.5小时，症状轻微但致残的患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓治疗，能接受该治疗的比例有限。
同时，临床上对发病4.5h内的轻型卒中患者进行静脉溶栓治疗获益是不确定的，需要考虑与之伴随的出血风险。
目前尚无明确的致残症状定义，需要我们进一步去探究预测因子。
识别高危复发风险的轻型卒中患者，将有助于个体化治疗，使这部分高复发风险患者从中获益。
CHANCE研究共纳入了5170例高危TIA/轻型卒中患者(中国人群），在发病后的24小时内被随机分配到氯吡格雷和阿司匹林联合治疗组以及阿司匹林单药组。
▌研究结果表明
双联抗血小板治疗能够显著降低90天内卒中复发风险，相对风险降低32%，绝对风险降低3.5%。
那么，对于这类轻型卒中患者，上述治疗方案在致残和非致残性症状缺损患者中，是否一致？双抗治疗能否改善存在致残症状患者的功能结局？
研究目的
探究致残性神经功能缺损对轻型卒中患者预后的影响。
探究氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单联治疗，在伴或不伴致残性神经功能缺损的轻型卒中患者之间的疗效是否一致。
研究方法
▌纳入人群
本研究是基于CHANCE研究队列的二次分析，该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心队列研究。
纳入标准：
≥40岁的高危TIA（ABCD2≥4分）或轻型（NIHSS评分≥3分）的患者。
发病24小时内随机化
签署知情同意书
排除标准：
根据基线颅脑CT或MRI诊断为出血或其他病理性脑疾患，例如血管畸形、肿瘤、脓肿或其他常见的非缺血性脑疾病（例如多发性硬化）。
仅存在单独的感觉症状（如麻木感），单独的视力改变，单独的头晕或眩晕，但基线颅脑CT或MRI没有急性梗死证据。
随机化时mRS>2分（发病前的病史评估）。
具有明确的抗凝治疗指征（怀疑存在心源性栓塞，如房颤、已知的人工心脏瓣膜、可疑的心内膜炎等）。
在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌证。
颅内出血病史等。
▌研究分组
致残性神经功能缺损症状组
根据发病后基线NIHSS评分：
视野评分≥1分
上肢运动评分≥1分
下肢运动评分≥1分
语言评分≥1分
忽视症评分≥1分
满足上述5项中1项即纳入该组。
非致残性神经功能缺损症状组
根据发病基线NIHSS评分，其余患者纳入非致残组。
▌研究结局
有效性结局
主要结局：
（1）90天复发性卒中（包括缺血性卒中或出血性卒中）。
次要结局：
（1）90天内复合事件（包括卒中、心肌梗死或心血管原因导致的死亡）
（2）90天内缺血性卒中。
（3）90天时mRS评分。
安全性结局
90天内任何出血事件。
90天内症状性出血（采用GUSTO出血分级标准）：严重出血、中等量出血、少量出血
研究流程图
▌统计方法
研究使用SARS软件9.4进行统计学分析。
研究结果
表1为总体人群—人口学和临床基本信息，可以看出致残组的年龄偏大，既往发生缺血性卒中的比例更高，而非致残组在住院期间的降压降脂治疗比例更高。
表2为不同治疗组人口学和临床基本信息，可以看出在非致残组和致残组中接受不同治疗方案的患者无明显临床差异。
表3为临床结局-90天，随访90天时共有382例患者出现了卒中复发，即使在校正了年龄、性别、BMI、既往病史以及吸烟情况和症状发生后的药物治疗混杂因素后，致残组患者的卒中复发率显著高于非致残组，P值小于0.001的，校正后风险比为1.32。
▌研究结果
无论患者是否存在致残性神经功能缺损，氯吡格雷-阿司匹林双联治疗降低卒中复发风险的效果均优于阿司匹林单药治疗。
次要有效性结局与卒中复发的结果相似。
在疗效结局中，致残性的神经功能缺损与抗血小板治疗之间没有显著交互作用。
患者的后续血管事件主要发生在发病30天内。
▌功能预后
本研究发现，存在致残性神经功能缺损的患者90天不良预后比例更高。
无论是否存在致残性神经功能缺损，两种抗血小板治疗方案组在90天时的功能结局无明显差异。
▌研究结论
致残性神经功能缺损可能与轻型卒中患者复发性卒中的高风险相关。
与阿司匹林单药相比，无论是否存在致残性神经功能缺损症状，双重抗血小板治疗在降低90天后续卒中事件风险方面都具有更大的优势。
研究讨论
➤ 既往研究表明，NIHSS评分与良好的功能预后有关，而肢体无力、失语等神经功能缺损症状可预测随后的残疾，导致该残疾的主要原因是复发性卒中和并发症。若患者症状较局限，即使NIHSS评分较低，亦可能存在致残症状。
➤ 本研究发现，致残性神经功能缺损症状与更高的卒中复发、残疾风险相关。
这类患者年龄较大，既往缺血性卒中的发生率较高，存在动脉粥样硬化潜在风险。
体力活动可以降低心血管疾病进展的风险，但致残的神经功能障碍导致这类患者体力活动减少。
致残性神经功能缺陷组的患者，在功能预后较差患者中卒中复发率为90.3%，与既往研究结论一致，90天仍存在残疾的患者，可能的主要原因是卒中复发。
可以看出致残性神经功能缺损增加了卒中复发风险，而卒中复发又增加了残疾负担，这些患者需要更有效的急性期治疗和二级预防。
➤ 目前我国有超过50%的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）或TIA患者，只有约1/3的患者能够在6小时内到达医院。
➤ 2019年急性缺血性脑卒中患者早期指南（AHA/ASA）建议：对于缺血性卒中症状发作4.5小时，症状轻微但致残的患者，建议使用静脉溶栓。能接受该治疗的比例有限。
➤ 目前尚无明确的致残症状定义。
➤ 为量化残疾症状，本研究选取可能导致残疾的NIHSS量表特定项目，以找出临床预后较差的高风险患者。
研究发现，即使患者年龄较大，但在急性期使用CHANCE方案仍可显著降低卒中复发以及血管事件的发生风险。
部分患者可能是由于症状严重程度与梗死面积不匹配，在发病初期可能仅有轻微的症状，但在急性期会出现波动甚至恶化（可能存在大血管闭塞、低灌注或再栓塞风险）。
氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板更有效的地抑制血小板聚集，能够显著减少急性期的血管事件的发生。
对于90天的残疾结局评价，可以看出双联抗血小板治疗倾向于改善不良功能预后，但可能是由于该亚组分析的数据不足导致。
来源：天坛会
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