导 语

糖尿病肾病和高血压合并存在的病人应该如何应用β受体阻滞剂呢？

糖尿病是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的渐进性糖、脂肪、蛋白质、水和电解质紊乱的疾病，以高血糖为主要标志，可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（GDM）和特殊类型糖尿病4类。

糖尿病肾脏疾病（DKD，糖尿病肾病）是由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一，其中高血压是DKD的风险因素之一，血压升高是DKD发生发展的重要因素，也是决定心血管病预后的主要风险因素。

β受体阻滞剂是一类竞争性地与β受体结合而产生拮抗神经递质或β受体激动药物效应的药物，其可抑制交感神经活性与肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活、减慢心率、减少心肌耗氧量、降低心肌收缩力、降压，并改善心肌重构、减少心律失常及预防猝死等心血管事件，临床可用于高血压等疾病的治疗。因糖原分解和糖异生与α、β2受体激动有关，那么糖尿病肾病合并高血压者，如何使用β受体阻滞剂呢？

一．β受体阻滞剂的区别

β受体阻滞剂根据受体选择性不同，可分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂（α1/β受体阻滞剂）。

二．β受体阻滞剂在糖尿病肾病合并高血压中的选用

糖尿病合并高血压者一般不首选β受体阻滞剂，必要时可慎重选用小剂量高选择性β1受体阻滞剂，或与ACEI或ARB联合。需注意选择性β1受体阻滞剂随剂量加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性β受体阻滞剂相似，同时可掩盖低血糖症状，故建议小剂量使用。β受体阻滞剂与ACEI或ARB联用，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可部分抵消β受体阻滞剂对糖代谢的潜在不利影响。

选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，DKD者无须调剂量，但比索洛尔从肾脏和肝脏清除的比例相同，eGFR<20ml·min^-1·1.73m^-2时每日剂量不得超过10mg。

(1)高血糖反应

β受体阻滞剂可阻断β2受体而抑制胰岛素分泌和糖原分解，降低肌肉组织对葡萄糖的摄取，促进胰高血糖素的释放而干扰血糖代谢，且致胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗增加而使血糖不易控制，使新发糖尿病的发生率增加。但不同类型的β受体阻滞剂对糖代谢的影响不同。

非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔，因其阻断β2受体可能对糖代谢产生不良影响，可能使新发糖尿病风险增加，并阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，不适于糖尿病合并高血压者。

高选择性β1受体阻滞剂或α1/β受体阻滞剂对血糖的影响很小或无影响，适于糖尿病合并高血压者，尤其是静息心率＞80次/分者。但α1/β受体阻滞剂慎用于闭塞的糖尿病肾病者、控制不充分的糖尿病者，禁用于糖尿病酮症。

此外，β受体阻滞剂与利尿剂联用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，尽量避免两种药物联用。

(2)低血糖反应

β受体阻滞剂对正常人血糖水平无直接影响，也不影响胰岛素降血糖作用，但可延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度，即产生低血糖反应，可能是因其抑制了低血糖引起儿茶酚胺释放所致的糖原分解。同时会掩盖低血糖症状如心悸等，而影响低血糖的发现，且与降糖药物合用时可能增强降血糖作用。反复低血糖发作者慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。普萘洛尔禁用于有低血糖倾向或家族史者。

此外，胰岛素依赖型/1型糖尿病者使用非选择性β受体阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在，建议非胰岛素依赖型糖尿病者优先考虑选用选择性β1受体阻滞剂，尤其心肌梗死（MI）后者。有研究报道卡维地洛可减少心力衰竭（HF）者的新发糖尿病比例。

β受体阻滞剂可能会降低胰岛素敏感性，糖尿病合并高血压者使用可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药，但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病和心功能不全者中仍建议使用。

高选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）及α1/β受体阻滞剂（对糖脂代谢影响较小）的阿罗洛尔、卡维地洛，可考虑优先使用，但α1/β受体阻滞剂慎用于特发性低血糖症。