我国成人慢性肾脏病(CKD)患病率为10.8%,终末期肾病(ESKD)患者约200余万人,血液透析(HD)是治疗ESKD最主要的肾脏替代治疗方式之一。中心静脉导管(CVC)是维持性血液透析(MHD)患者常用的血管通路,包括无隧道和涤纶套的透析导管(NCC),带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)。导管相关血栓形成(CRT)是CVC留置过程中最为常见、危害性较大的主要并发症之一,与患者基础疾病、CVC材质及特性及术中操作等因素有关。

CRT是指CVC置管后,导管内或导管外鞘形成血凝块,引发导管功能障碍、机体出现血栓栓塞相关症状或体征。CRT早期可无症状,随着导管内血栓的增多,出现导管功能障碍,如抽吸困难、透析血流量不足(<200 mL/min),回血阻力增加、透析静脉压升高等表现;如果导管外鞘血栓堵塞了中心静脉主干,导致静脉回流受阻,进而引发颜面部及肢体肿胀、头痛、声音嘶哑、胸壁及肩部静脉曲张、皮肤色素沉着等改变;当血栓脱落并移行至肺部时,可出现肺栓塞,表现为突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、肺动脉高压或右心衰竭等,危及患者生命。

CRT与机体宿主对异物的自身防御机制有关,与血管内血流缓慢、血管内皮细胞损伤及机体内凝血功能异常密切相关,透析过程中导管尖端负压引起局部涡流状态、局部剪切力增加,导管发生摆动增加对血管壁的刺激等均参与CRT的发病过程,CRT的危险因素包括以下三个方面。

患者及治疗相关因素   高龄、糖尿病、低蛋白血症、长期卧床或制动史、恶性肿瘤、近期创伤史、手术史、静脉血栓史、导管相关感染、抗心磷脂抗体阳性及遗传性血栓形成倾向等。与治疗相关性因素包括接受放射治疗、化疗药物治疗、使用抗血管生成类药物、红细胞刺激剂及实施肠外营养治疗。

置管过程相关因素   包括插管技术水平、插管部位、操作时间、穿刺次数、导管尖端位置及术后有无感染等。置入CVC为侵袭性操作,对医师操作技能要求较高,当穿刺过程不顺利、反复穿刺中心静脉,可增加静脉损伤继发CRT发生风险;锁骨下静脉及股静脉置管CRT发生率明显高于颈内静脉,左侧颈内静脉置管CRT发生率明显高于右侧颈内静脉;TCC导管尖端位于右心房中上1/3处为最佳,而导管尖端位于上腔静脉内血栓发生率明显增加;CVC术后导管感染也增加CRT发生风险。

危险因素的干预   对患者的基础疾病进行积极控制,如控制血糖、血脂、纠正低蛋白血症及低血容量,高凝状态的患者可给予抗凝药物。本中心置管部位首选颈内静脉,其次是颈外静脉,最后是股静脉,避免锁骨下静脉置管。手术操作时应避免盲穿,由经验丰富的医师在超声引导下穿刺中心静脉,可明显提高穿刺成功率,送导丝要轻柔,减少对血管内膜的损伤,术中注意无菌操作,避免术后导管感染。对于过渡期使用的CVC,如时间超过1月,首选TCC留置,选择合适长度导管,使其尖端位于右心房中上1/3处,并尽早建立及启用自体或人工血管动静脉内瘘,缩短CVC留置时间,减少其对中心静脉的损伤。

规范封管   普通肝素钠溶液是最常用的封管液,对于无肝素使用禁忌且无严重出血的患者,可采用普通肝素钠封管液,浓度为10 mg/mL,按照导管容积封管,血栓风险高的患者可予20～50 mg/mL肝素钠封管,浓度越高出血的风险越大,尤其是超过管腔容积的封管液进入体循环增加出血风险。枸橼酸通过螯合血液中的离子钙,阻断凝血系统中依赖钙的凝血因子及预防血小板激活发挥抗凝作用。研究发现,4%枸橼酸钠封管在预防导管血栓方面优于普通肝素钠封管,同时降低出血及导管感染的风险。《美国慢性肾病临床实践指南(K/DOQI)》建议应用<5%枸橼酸钠溶液作为CVC封管液。

溶栓治疗   尿激酶可直接激活导管内的纤溶酶原转变为纤溶酶,通过降解血栓中的纤维蛋白发挥溶栓作用,进而恢复CVC通畅,是临床上最常用的溶栓药物。本中心CRT患者尿激酶溶栓的使用方法如下。将250 000 IU的尿激酶溶于50 mL生理盐水中,配成浓度为5 000 IU/mL尿激酶溶液,各25 mL置于2个微量泵中,分别连接导管动静脉端,以4～6 mL/h的速度泵入,持续5～7 d,并监测凝血功能,当纤维蛋白原<1.5 g/L应停止泵入。对于透析日上机前或上机后血流量不足的患者,采用临时溶栓方法,将100 000 IU的尿激酶溶于5 mL生理盐水中,导管动静脉端各推注2.5 mL尿激酶溶液,保留30 min后再测试导管流量,大部分患者效果明显,导管尿激酶缓慢泵入的有效性及长期通畅性要优于单纯尿激酶封管。也可采用浓度为1～2 mg/mL的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)根据导管容积封管并保留至下次透析前。研究发现,1次/周rt-PA封管可显著降低置管失功的发生率,但因经济成本较高,限制了其临床应用。

导管更换   首选原位更换以减少对静脉穿刺的损伤,建议在数字减影血管造影(DSA)下更换导管。其主要过程包括导管入血管处皮下分离出导管并固定、剪断导管并送入导丝、导管回撤造影明确纤维鞘长度及尖端位置、经导丝送入直径合适的球囊扩张破坏原纤维鞘、调整导丝至纤维鞘外,再经导丝置入新导管。通过DSA下球囊扩张协助导管更换的方式安全、有效,其长期导管通畅性更佳。如不具备DSA下球囊扩张的条件,一种方法是原位更换导管,导管长度超过原导管尖端1～2 cm,另一种方法是换位更换导管,重新穿刺中心静脉,这样可避开原纤维鞘,增加导管的通畅性。

CVC拔除   尽可能保留有功能的导管,直到不再需要导管、存在抗凝禁忌、合并导管感染、导管功能障碍或血栓症状持续进展等情况可考虑拔除导管。拔管前建议行血管超声检查,明确血栓的范围和程度,尤其须注意是否有管周漂浮血栓。CRT可能会伴拔管困难,其原因与导管纤维鞘与中心静脉血管或血栓机化粘连等因素有关,拔管过程中切忌暴力操作,避免血管撕裂,反复多次尝试使导管轻度形变优于持续不断增加力量的单次尝试,首选DSA引导下CVC导管内球囊扩张可使导管轻度形变,有利于松解导管与血管壁周围组织的粘连,临床上此方法具有较高的拔管成功率。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号