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急性心肌梗死：左主干病变一例（介入病例）

2020-08-10作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：北京安贞医院王溪

主诉及现病史

主诉：间断胸痛20年。
现病史：患者20年前开车时出现胸骨后压榨样疼痛伴咽喉部紧缩感，伴胸闷、憋气，休息后5-6min好转，未予以诊治。8年前（2012年），患者胸痛持续时间延长，于我院行冠脉造影检查并于LCX及RCA各植入1枚支架，此后长期服用冠心病二级预防药物。7年前（2013年），患者再发活动后胸痛，再次行冠脉造影并于LM植入1枚支架。1年前（2019年），患者再发活动后胸痛，再次行冠脉造影示LAD支架内再狭窄，行药物球囊PTCA。
既往史：高血压病史8年，接受培哚普利4 mg qd+苯磺酸氨氯地平5 mg qd降压治疗，平素血压130/80 mm Hg。2型糖尿病病史8年，不规律服药及监测血糖。高脂血症8年，2011首次住院血脂检查示LDL-C 7.2 mmol/L，服用阿托伐他汀20 mg/d 1周后复查LDL-C 4.89 mmol/L，1年后第2次入院LDL-C 5.1 mmol/L，改为瑞舒伐他汀20 mg qn降脂治疗。2018年第3次入院（住院前应用瑞舒伐他汀10 mg/d）LDL-C 5.99 mmol/L，改为瑞舒伐他汀20 mg qn+依折麦布10 mg qd降脂治疗，治疗1个月后LDL-C 3.91 mmol/L，但转氨酶明显升高，改为瑞舒伐他汀10 mg qn+依折麦布10 mg qd，治疗1年后LDL-C 5.3 mmol/L。

诊疗思路及过程

门诊辅助检查：血脂检查示，TC 8.19 mmol/L，TG 2.9 5mmol/L，LDL-C 5.3 mmol/L，HDL-C 1.04 mmol/L。
肝肾功能：ALT 42 U/L，AST 38 U/L，Cr 98 μmol/L。
血糖相关：Glu 7.1 mmol/L，糖化血红蛋白（HbAIc）7.80%。

心电图：窦性心律，大致正常。
血管超声：双侧颈动脉、双下肢动脉斑块形成。
胸片：心影增大。

诊断

入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛 LM-LAD、LCX、RCA-PCI术后心功能Ⅰ级（NYHA分级）；

2. 高血压3级（很高危组）；

3. 2型糖尿病；

4. 高脂血症；

5. 脂肪肝。

治疗方案

PCSK9抑制剂用药理由：本例患者为既往多次ACS事件、有合并症的多支血管病变患者，依据2019年ESC/EAS指南分层属于极高危ASCVD患者，且经过降脂药物治疗，LDL-C仍未达标。考虑到以PCSK9抑制剂为基础的治疗方案具有卓越的降LDL-C效果，遂考虑加用阿利西尤单抗。

随访及患者预后

随访结果：应用阿利西尤单抗25天门诊随访，患者无不适，血脂结果为TC 3.47 mmol/L，TG 1.98 mmol/L，LDL-C 1.79 mmol/L，HDL-C 1.03 mmol/L。肝肾功能、血常规无异常。

临床思辨

患者为极高危ASCVD患者，合并高血压、糖尿病、吸烟、腹型肥胖，多次因心绞痛行PCI手术，冠脉病变弥漫。联合应用高强度他汀及依折麦布，血脂仍非常高。在此基础上，根据最新2019年ESC指南，加用PCSK9抑制剂，尽量使LDL-C降至1.4 mmol/L，甚至1.0 mmol/L。患者LDL-C极高，不除外家族性高胆固醇血症（FH、杂合子），建议患者行基因检测，但患者拒绝。

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