侵袭性A组链球菌(Group A Streptococcus，GAS)感染是指菌血症、中毒休克综合征、肺炎、骨髓炎、化脓性关节炎、坏死性筋膜炎和自发性坏疽性肌炎，或伴有正常情况下无菌部位分离出GAS的其他任何感染。侵袭性GAS感染病情严重，尤其是合并链球菌中毒性休克综合征时，病死率高。

大部分患者中，侵袭性感染被认为由皮肤黏膜感染GAS引起。

1. 创伤、烧伤和手术：无论是成人还是儿童，皮肤损伤是侵袭性GAS感染最常见的易感因素，在儿童中，创伤、烧伤和手术引起约30%~40%的侵袭性GAS感染。

2. 水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染是儿童侵袭性GAS重要的易感因素，在疫苗广泛接种之前，15%~30%的GAS菌血症和/或侵袭性GAS感染病例与VZV感染有关，VZV疫苗接种后，患儿因链球菌皮肤软组织感染而住院的比例从50%下降到18%（P<0.001）,坏死性筋膜炎从29.3%下降到3.6%。根据加拿大水痘疫苗接种前后侵袭性GAS感染监测的数据显示：水痘疫苗广泛接种后，水痘相关侵袭性GAS发病率下降，侵袭性GAS临床表现发生改变，皮肤软组织感染比例下降，但肺部或骨髓相关的侵袭性GAS感染趋势增加。

3. 流感病毒感染：一项以色列基于人群的监测数据显示，在甲型流感流行期间，GAS血流感染风险明显增加。另一项关于2004-2012年美国儿童流感死亡病例的分析显示，超过1/3的流感死亡病例合并侵袭性细菌感染，其中GAS占无菌部位分离出细菌的第3位（13%）。

4. 年龄因素：无论发达国家还是欠发达国家的数据均显示，在儿童中，年龄<1岁发生侵袭性GAS感染的风险最高。在英国，＜1岁儿童侵袭性GAS发病率为9.6/10万（1~14岁儿童发病率约为2/10万）。在肯尼亚，＜1岁儿童侵袭性GAS发病率为96/10万（0~15岁儿童整体发病率为13/10万）

5. 其他易感因素包括：免疫抑制或免疫缺陷和恶性肿瘤等。

侵袭性GAS感染在不同时期、地区、不同年龄段发病率不同。发展中国家高于发达国家。根据2005年在Lancet Infect Dis发表的关于GAS全球疾病负担的研究估计，全球每年新发660000例侵袭性GAS感染，其中97%出现在欠发达国家，每年全球的死亡病例超过 160000例。在发达国家，侵袭性GAS感染的发病率在2~4/10万。发展中国家基于人群的监测数据少，根据J Berkley的报道，肯尼亚GAS菌血症的发病率为13/10万，病死率为25%。在中国，缺乏侵袭性GAS感染的流行病学数据。

1. 抗吞噬作用的特性：GAS细胞壁上的M蛋白是细菌的主要毒力因子，M蛋白通过阻碍人类中性粒细胞吞噬链球菌而促进侵袭。

2. 发热诱发机制：致热外毒素（SPE）可引起发热，还可通过降低外源性内毒素阈值促进休克。

3. 细胞因子介导：多种因素（包括SPE）可通过多种途径引导细胞因子产生，形成炎症因子瀑布，这可能是链球菌感染休克的重要机制。

1. 皮肤软组织感染是侵袭性GAS感染最常见的感染部位，GAS感染导致的坏死性筋膜炎十分危重，约50%的坏死性筋膜炎发生中毒性休克综合征。坏死性筋膜炎可继发于局部皮肤钝性或穿透性损伤。常见于四肢，在最初出现时可能症状不严重因而很难与相对简单的蜂窝织炎区分开来，但严重的疼痛和压痛与体格检查表现不成比例，这是区分坏死性筋膜炎和更浅表感染的临床特征。病变在数日内快速进展，皮肤颜色从红紫色变为蓝灰色斑片状。起病后3~5日内，可见皮肤破溃伴有大疱(含有稠厚的粉色或紫色液体)和明确的皮肤坏疽。发生坏死性筋膜炎时，由于皮下组织的小血管血栓形成和浅表神经破坏，患处的疼痛感会减轻。这可能先于皮肤坏死出现，并为坏死性筋膜炎的诊断提供线索。

2. 约有10%~40%的GAS血流感染可能没有具体的感染灶。

3. 其他：骨髓炎、肺炎、脑膜炎等。

4. 链球菌中毒性休克综合征：其机制是链球菌毒素引起炎症细胞因子释放，导致毛细血管渗漏和组织损伤的结果，临床主要表现为休克和多脏器功能衰竭。诊断依靠GAS病原学依据、并伴有低血压、心动过速及器官功能衰竭的证据。其诊断标准如图4所示。

5. 水痘继发的侵袭性GAS感染，多出现在出疹第4日或之后，临床表现为发热，感染灶主要是皮肤软组织感染和菌血症，还可出现骨髓炎、关节炎、肺炎等，本例患儿，为水痘出疹第4天出现高热及感染中毒症状，血培养提示GAS生长，除血流外，感染灶还包括皮肤软组感染、骨髓炎、肺部。

侵袭性GAS感染的治疗包括：抗生素治疗、脓毒性休克和相关并发症处理以及外科清创。重症患者可考虑应用免疫球蛋白。

作者：北京儿童医院感染内科 王良玉、窦珍珍

本文首发自BCH儿童感染