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多黏菌素的临床应用推荐

《多黏菌素临床应用中国专家共识》、《多黏菌素最佳使用方法的国际共识指南》及《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》均不建议单独使用多黏菌素。

针对不同部位的感染，《多黏菌素临床应用中国专家共识》分别给出了不同的推荐。对于多重耐药（MDR）的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的医院获得性肺炎/呼吸机相关肺炎（HAP/VAP）患者，建议静脉应用抗菌药物联合雾化吸入多黏菌素辅助治疗；

对于广泛耐药（XDR）的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的HAP/VAP患者，建议多黏菌素静脉联合雾化吸入治疗。对于碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌的血流感染，建议多黏菌素联合药敏结果敏感的 1 个或多个抗菌药物治疗；

若没有敏感的药物，建议联合 1 种或 2 种 MIC靠近折点的抗菌药物治疗。对于全身用药 48 ～ 72 h 仍未取得预期效果的碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌（特别是不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌）所致的脑室炎或脑膜炎，建议多黏菌素脑室内或鞘内注射。对于 XDR的不动杆菌、铜绿假单胞菌、 肠杆菌导致的泌尿系感染，建议应用多黏菌素E甲磺酸钠。

针对不同的病原菌，《多黏菌素最佳使用方法的国际共识指南》推荐对于碳青霉烯耐药肠杆科细菌（CRE）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）及碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）的侵袭性感染，多黏菌素B或黏菌素联合其他一种或以上的药物治疗（根据MIC值敏感性选择），当第二种MIC显示敏感的药物不可获得时，对于CRE和CRPA推荐使用黏菌素或多黏菌素 B 联合第二个或第三个非敏感抗生素进行联合治疗。优先使用 MIC 值最靠近各自的 MIC 敏感性折点非敏感药物，对于CRAB推荐使用黏菌素或多黏菌素 B 单药治疗。

《血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（2020年版）》从是否产金属酶区分不同的用药推荐：对于非产金属酶的CRE感染者，宜选头孢他啶/阿维巴坦单药治疗，其次可以选择其他抗菌药物的联合治疗方案。动态监测CRE对头孢他啶/阿维巴坦的 MIC值对于药物剂量和联合方案选择有帮助；

而对于产金属酶的CRE感染者，可以选择头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南或其他抗菌药物的联合治疗方案，如以多黏菌素为基础或以替加环素为基础的方案。

针对特殊给药方式，《多黏菌素最佳使用方法的国际共识指南》推荐对于可疑或确定的 XDR 革兰氏阴性菌导致的 HAP/VAP 若需要多黏菌素静脉治疗，应接受额外的多黏菌素吸入治疗。MDR或XDR革兰阴性菌引起的脑室炎或脑膜炎患者，静脉应用多黏菌素的同时，推荐每天脑室内或鞘内注射多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）或多黏菌素B，由于多黏菌素B经验较少，更多建议多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）用于脑室内或鞘内注射。

《多黏菌素临床应用中国专家共识》对于MDR或XDR的引起的HAP/VAP患者，均建议雾化吸入多黏菌素。对于中枢神经系统的感染，建议多黏菌素脑室内或鞘内注射，首选脑室内注射。

2016年发表于中华医学杂志的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中明确推荐雾化治疗用于治疗VAP：多重耐药和泛耐药菌感染时，在使用静脉抗菌药物治疗基础上可以考虑同时使用抗菌药物雾化吸入治疗。

目前，美国食品药品监督管理局(FDA)已经批准了氨曲南、多黏菌素E和妥布霉素等抗生素的雾化吸入剂型用于假单胞菌感染的囊性纤维化(CF)患者。2012 年2 月多黏菌素 E 甲磺酸钠作为抗生素干粉吸入剂获得了欧洲药品管理局(EMEA) 批准上市。英国上市注射用多黏菌素E甲磺酸钠说明书适应证中提到：多黏菌素 E 甲磺酸钠吸入给药适用于治疗伴囊性纤维化的成年人和儿童因铜绿假单胞菌引起的慢性肺部感染。

针对特殊患者，《多黏菌素临床应用中国专家共识》指出，多黏菌素B不需要根据患者的肾功能或者是否接受肾脏替代治疗来调整剂量，多黏菌素E需要根据肌酐清除率的不同或者透析方式的不同调整剂量。

《多黏菌素最佳使用方法的国际共识指南》推荐肾功能受损患者应用多黏菌素E甲磺酸钠需要根据肌酐清除率调整每日维持剂量。对于间断透析（IHD）、持续低效透析（SLED）及持续CRRT患者，根据黏菌素目标血药浓度C_ss,avg 为 2 mg/L 调整其药物剂量及间隔时间。肾功能受损的患者不需要调整多黏菌素 B 的每日维持剂量。肾功能受损接受肾脏替代治疗的患者不需要调整多黏菌素 B 的负荷剂量或者每日维持剂量。

针对是否需要静脉负荷剂量，《多黏菌素最佳使用方法的国际共识指南》推荐开始静脉使用多黏菌素E甲磺酸钠（CMS） 时，在 0.5-1 小时内输注负荷剂量900万U/d 或 5mg/kg活性基质，并在 12-24 小时后给予第一次维持剂量iv.900万 U/d 分2-3次或2.5 ～ 5 mg/kg • d 活性基质，分 2 ～ 4 次给药。多黏菌素B需要基于患者体重（TBW），推荐负荷剂量为 2.0-2.5mg / kg，输注 1 小时以上。

在目前中国耐药革兰阴性菌检出率增加，造成的感染增多，同时新型抗菌药物的研发又如此缓慢的背景下，多黏菌素重新焕发了“青春”，多黏菌素的合理应用可在一定程度上满足临床的实际需求。

临床医生需要根据多黏菌素本身的药效/药动学、抗菌谱、药物毒性、特殊患者和特殊应用方法等多个方面综合考虑，针对合适的病原菌、感染部位及患者，实施个体化给药和密切的肾功能的监测，使得多黏菌素类抗生素能够更好地造福患者。

作者：武汉市第一医院血液内科主任  程辉

本文转载自重症医学