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经常见到一些病例，因外伤、烧伤、褥疮等入院，经皮肤清创+负压封闭引流（VSD）引流后创面未愈，分泌物检出细菌，属于院内感染吗？
有人说这些创口本身入院前就大概率是污染的，所以不算；
也有人说清创消毒后创口已经是清洁的了，再出现感染现象就应该是院内感染。
外伤后皮肤开放性损伤外科教科书上又可以分为污染伤口 (有细菌污染而尚未构成感染）和感染伤口。
开放性创伤处置在外科教科书是这么要求的，开放性创伤的处理：擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。
早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。另外，开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药物。
一般伤口处理：开放性伤口常有污染，应行清创术, 目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到Ⅰ期愈合。
如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8-12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24~48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。
感染伤口的处理：用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。
（一）什么是负压密闭引流？
将多侧孔引流管插入医用泡沫材料，再利用半透性粘贴膜封闭被引流区，使之与外界隔绝，接通高负压源，形成高效引流系统，使软组织缺损的创面得到全方位引流。
（二）负压密闭引流历史
1992年，德国乌拉姆大学伤外科Fleischman博士，用于治疗四肢软组织创面感染；
1994年，裘华德等在国内率先引进这一新型引流技术。
（三）负压密闭引流原理：
1. 医用泡沫材料填充腔隙，半透膜覆盖创面
2. 接通负压，创面与外界隔绝
3. 创面得到全方位引流
（四）负压密闭引流术的治疗机制：
组织收拢变形，贴附，缩小死腔，缩小创面；
全方位引流（点－线－面），去除细菌培养基及分解产物，减少毒性产物重吸收；
消除水肿，促进局部的微循环；
局部生长因子的产生、分泌增加，刺激细胞有丝分裂，促进组织新生；
半透膜密封阻止外部细菌进入创面。VSD适用于各种无菌创面、污染创面和感染创面及死腔的处理。
（五）使用方法：
使用负压封闭吸引术创面封闭式负压引流装置，将保留多侧孔硬质硅塑引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，剪裁成稍大于创面形状，覆盖于清创后的创面，保持与创面充分接触，用生物透性粘贴薄膜封闭创面，超过创缘2 cm，以防漏气及脱落。
薄膜上下封闭硅塑引流管出孔处，接引流瓶和负压吸引机，将负压值调至40～60 kPa，聚乙烯乙醇泡沫连同薄膜随即收缩塌陷，证明负压存在。
那么外伤后皮肤清创+VSD后创面未愈，分泌物检出细菌，属于院内感染吗？
清创消毒后创口已经是清洁的了，再出现感染现象就应该是院内感染。
根据《医院感染诊断标准》（2001年），皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现不属于医院感染。就是说虽然伤口分泌物培养出微生物，但是如果没有局部红肿热痛、没有全身中毒症状、没有血常规、CRP等炎性指标异常，不属于医院感染病例。
像外伤伤口污染重、创面大，再加上患者本身的基础疾病，发生感染的概率很大，也可能是不可避免的，外伤后清创消毒后发生的感染属于医院感染。但是外伤后超过一定时间，入院时已经有感染再清创处理，属于感染伤口，不属于医院感染病例。
有感染迹象时，需要根据及时采集培养标本，尽快目标治疗。
伤口发生感染时，为了保证治疗效果，抗菌药物目标治疗是最好的，但是开放伤口采样规范是保证目标治疗的关键，伤口采样流程如下。
作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
王玉兰（佛山复星禅诚医院）
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