中国年龄相关性黄斑变性（AMD）临床诊疗指南（2023）全面解读

年龄相关性黄斑变性（Age-related Macular Degeneration，AMD）是导致50岁以上人群视力损害和失明的主要原因之一。随着我国人口老龄化进程加速，AMD的患病率呈现显著上升趋势，已成为我国公共卫生领域面临的重大挑战。本文将系统解读《中国AMD临床诊疗指南（2023）》的核心内容，从流行病学特征、病理生理机制、临床分型、诊断标准、治疗方案到长期管理策略进行全面阐述，旨在为临床医师提供规范的诊疗参考。

一、流行病学特征与危险因素分析

1.1 流行病学现状

全球范围内，AMD在55岁以上人群中的患病率约为8.7%，而在75岁以上人群中则高达23.5%。我国最新流行病学调查数据显示，50岁以上人群AMD患病率约为5.2%，其中湿性AMD约占15%-20%。值得注意的是，随着人口老龄化加剧，预计到2030年，我国AMD患者人数将达到3000万以上。

地域分布研究显示，我国AMD患病率存在明显的地区差异，北方地区高于南方，农村地区高于城市，可能与日照强度、饮食习惯等因素有关。此外，女性患病率略高于男性，可能与激素水平变化相关。

1.2 危险因素系统评估

1.2.1 不可控因素

年龄是最主要的独立危险因素。研究表明，50-59岁人群患病率为2.1%，60-69岁升至6.4%，70岁以上则高达15.3%。遗传因素在AMD发病中起关键作用，全基因组关联研究（GWAS）已发现CFH、ARMS2/HTRA1、C3、C2等30余个易感基因位点。有家族史者患病风险增加3-4倍。

1.2.2 可控因素

吸烟是最重要的可改变危险因素。吸烟者患病风险是非吸烟者的2-4倍，且呈剂量依赖性。烟草中的有害物质可导致氧化应激增加、脉络膜血流减少和炎症反应加剧。

饮食因素方面，高脂肪、高血糖负荷饮食增加风险，而富含ω-3脂肪酸、叶黄素、玉米黄质、维生素C/E、锌等的饮食具有保护作用。心血管危险因素如高血压、高血脂、动脉硬化等与AMD发生发展密切相关，可能与微循环障碍有关。

其他潜在危险因素包括：长期紫外线暴露、肥胖、炎症状态、某些药物（如他莫昔芬）使用等。值得注意的是，高度近视可能改变AMD的临床表现，增加诊断难度。

二、病理生理机制与临床分型

2.1 发病机制新认识

AMD的发病机制复杂，目前认为主要涉及以下几个方面：

1. 氧化应激：视网膜高氧耗和光照导致活性氧累积

2. 炎症反应：补体系统异常激活，慢性炎症状态

3. 代谢紊乱：RPE细胞代谢废物清除障碍

4. 血管异常：脉络膜血管改变和新生血管形成

5. 遗传易感性：多基因遗传背景

近年来研究发现，视网膜色素上皮（RPE）-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的结构和功能异常是AMD发生的解剖学基础。随着年龄增长，Bruch膜增厚、脂质沉积，导致营养物质转运和代谢废物清除障碍，最终引发RPE功能障碍和光感受器细胞死亡。

2.2 临床分型及特征

根据国际最新分类标准，AMD可分为以下类型：

2.2.1 干性AMD（非新生血管性）

占AMD病例的80%-90%，特征性改变包括：

- 玻璃膜疣：分为硬性、软性和钙化性，其中软性玻璃膜疣预示更高进展风险

- RPE异常：表现为色素沉着或脱失

- 地图状萎缩：晚期特征，RPE和光感受器细胞进行性丧失

临床分期：

1. 早期：中等大小玻璃膜疣（63-124μm），无色素异常

2. 中期：大玻璃膜疣（≥125μm）和/或RPE异常

3. 晚期：地图状萎缩累及中央凹

2.2.2 湿性AMD（新生血管性）

虽然仅占10%-20%，但导致90%的严重视力丧失。根据OCT分型：

1型MNV（原经典型CNV）：

- 起源于脉络膜，位于RPE下

- 约占nAMD的60%

- OCT显示RPE隆起，下方中等反射物质

2型MNV（原RAP）：

- 起源于视网膜循环，位于视网膜内

- 约占15%-20%

- 早期易被忽略，进展迅速

3型MNV（原隐匿性CNV）：

- 起源于深层毛细血管丛

- 约占20%-25%

- 常伴视网膜内积液和出血

特殊类型：

- 息肉样脉络膜血管病变（PCV）：亚洲人群多见，约占nAMD的30%-50%

- 视网膜血管瘤样增生（RAP）：进展快，预后差

三、诊断方法与评估体系

3.1 临床表现与症状分析

AMD患者常见症状包括：

- 中心视力下降：渐进性（干性）或突发性（湿性）

- 视物变形（ metamorphopsia）：阿姆斯勒方格表检查阳性

- 中心暗点：固定性

- 色觉异常：尤其是蓝色觉障碍

- 对比敏感度下降：早于视力下降出现

值得注意的是，约20%患者对侧眼已有病变但无症状，强调双眼检查的重要性。

3.2 影像学检查技术

3.2.1 光学相干断层扫描（OCT）

已成为AMD诊断和随访的金标准，可提供5μm分辨率的结构图像。特征性表现：

- 干性AMD：玻璃膜疣（高反射灶）、RPE不规则、外层视网膜萎缩

- 湿性AMD：视网膜内/下积液、PED、高反射团块（MNV）

最新OCT技术进展：

- 增强深度成像（EDI-OCT）：更好显示脉络膜结构

- 广角OCT：单次扫描达12mm

- OCT血流成像：无创评估新生血管活动性

3.2.2 OCT血管成像（OCTA）

革命性技术，无需造影剂即可显示视网膜和脉络膜血管网络。优势：

- 无创、快速、可重复

- 可分层显示不同深度的血管

- 定量分析血管密度、灌注面积等参数

临床应用：

- 早期发现MNV（尤其1型）

- 评估MNV活动性

- 监测治疗反应

- 鉴别PCV（见"双轨征"）

3.2.3 传统血管造影

荧光素血管造影（FFA）：

- 评估MNV类型和范围

- 典型表现：早期高荧光，晚期渗漏

- 局限性：不能清晰显示脉络膜血管

吲哚菁绿血管造影（ICGA）：

- 特别适用于PCV诊断

- 可显示"热点"和息肉样病灶

- 在出血性AMD中优于FFA

3.3 功能学检查

- 微视野检查：客观评估视网膜敏感度

- 多焦ERG：检测视网膜功能损害

- 自适应光学成像：细胞水平观察光感受器排列

3.4 诊断标准与鉴别诊断

干性AMD诊断标准：

1. 年龄≥50岁

2. 玻璃膜疣（≥63μm）

3. RPE异常（色素改变或脱失）

4. 排除其他黄斑病变

湿性AMD诊断标准：

1. 上述干性AMD表现

2. 存在MNV的影像学证据

3. 伴视网膜/色素上皮脱离、出血或渗出

需鉴别的疾病：

- 病理性近视

- 中心性浆液性脉络膜视网膜病变

- 特发性CNV

- 血管样条纹症

- 脉络膜骨瘤

四、治疗策略与进展

4.1 干性AMD的治疗

4.1.1 生活方式干预

- 戒烟：可使进展风险降低30%

- 饮食调整：增加深色蔬菜、鱼类摄入

- 紫外线防护：佩戴防蓝光眼镜

4.1.2 营养补充

AREDS2配方（每日）：

- 维生素C 500mg

- 维生素E 400IU

- 叶黄素10mg

- 玉米黄质2mg

- 锌80mg

- 铜2mg

适用人群：中期AMD或单眼晚期AMD患者。研究显示可降低25%进展风险。

4.1.3 新兴治疗方法

- 补体抑制剂：如Pegcetacoplan（C3抑制剂）临床试验显示可减少GA进展

- 视网膜植入物：针对晚期患者

- 干细胞治疗：RPE移植处于临床试验阶段

4.2 湿性AMD的治疗

4.2.1 抗VEGF治疗

一线药物：

1. 雷珠单抗：首个获批的VEGF抑制剂，0.5mg/次

2. 阿柏西普：VEGF陷阱蛋白，亲和力高，2mg/次

3. 康柏西普：我国自主研发，0.5mg/次

治疗方案：

- 负荷期：每月1次，连续3个月

- 维持期：

- 固定间隔（Q4W-Q12W）

- 按需治疗（PRN）

- 治疗延长方案（T&E）

临床研究数据：

- VIEW研究：阿柏西普Q8W与雷珠单抗Q4W疗效相当

- ALTAIR研究：阿柏西普T&E方案96周时平均视力提高6.1个字母

- SIGHT研究：中国患者中阿柏西普组57.9%视力提高≥15个字母

4.2.2 联合治疗

- PDT联合抗VEGF：尤其适合PCV患者

- 抗VEGF联合激素：用于顽固性病例

- 双靶点抑制剂：如Faricimab（抗VEGF/Ang-2）

4.2.3 难治性nAMD处理策略

1. 药物转换：如雷珠单抗无效换用阿柏西普

2. 剂量调整：增加注射频率或剂量

3. 联合治疗：加用PDT或激素

4. 手术干预：玻璃体切除治疗玻璃体积血

4.3 特殊情况的处理

4.3.1 息肉样脉络膜血管病变（PCV）

- 诊断要点：ICGA见息肉样病灶和分支血管网

- 治疗：抗VEGF联合PDT效果最佳

4.3.2 视网膜血管瘤样增生（RAP）

- 特征：视网膜内新生血管伴视网膜-视网膜吻合

- 治疗：需更频繁的抗VEGF注射

4.3.3 大量黄斑下出血

- 紧急处理：玻璃体腔注气+俯卧位

- 辅助治疗：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）注射

五、随访管理与患者教育

5.1 随访方案

干性AMD：

- 早期：每6-12个月

- 中期：每3-6个月

- 晚期：根据视力需求

湿性AMD：

- 抗VEGF治疗期：每次注射前评估

- 稳定期：每1-3个月

- 重点监测对侧眼

5.2 监测内容

1. 视力检查：BCVA、近视力

2. 阿姆斯勒方格表：居家监测

3. OCT：每次随访必查

4. OCTA：每3-6个月或病情变化时

5. 血管造影：诊断不明确或治疗反应差时

5.3 患者教育要点

- 强调AMD的慢性病特性

- 培训阿姆斯勒方格表自查

- 解释坚持随访的重要性

- 提供低视力康复指导

- 心理支持与疏导

六、总结与展望

《中国AMD临床诊疗指南（2023）》整合了最新循证医学证据和临床经验，为AMD的规范化诊疗提供了重要依据。未来发展方向包括：

1. 个体化治疗：基于基因检测和生物标志物的精准医疗

2. 长效制剂：如基因疗法、缓释植入物

3. 干性AMD治疗突破：神经保护剂、炎症调控

4. 人工智能应用：自动筛查和病情监测

5. 医疗政策优化：提高治疗可及性和医保覆盖

通过多学科协作、早诊早治和规范管理，我们有望显著改善AMD患者的视觉预后和生活质量，为应对人口老龄化带来的视力挑战提供解决方案。

本文章由南阳市第二人民医院陈欣蕾撰写