宽QRS 心动过速是临床常见急症, 节律不齐的宽QRS 心动过速是鉴别诊断的难点。

本文结合1例曾误认为房颤并左束支阻滞的预激综合征伴房颤的临床心电图分析, 进一步讨论节律不齐宽QRS心动过速的鉴别诊断和预激综合征伴房颤的临床心电图特点。

1 临床心电图资料

患者男性, 因心悸、气短3 天曾在基层医院考虑房颤并左束支阻滞, 使用胺碘酮无效转入我院。

血压: 139/90 mmHg, 心率180 次/ 分钟, 律不齐。

双肺底可闻及细小湿啰音。

心电图(图1) 示节律不齐的宽QRS 心动过速, V1 呈rS 型, V6 呈R 型示左束支阻滞型; 在aVF 导联似见f 波, 酷似房颤伴左束支阻滞型。

但细看V6 虽均呈R 型, 但R 波形态和时间不同(随RR 间期变化); 且初始粗钝(Vi/ Vt<1) 不符合束支阻滞, 提示旁路下传(预激综合征伴房颤) 或室速(节律不齐不支持)。患者已有血流动力学不稳定(急性肺水肿), 予以电复律终止心动过速。

心动过速终止后心电图(图2): 窦性心律, PR 间期<0. 12 s, QRS 增宽、初始粗钝, PJ 间期正常, 示预激综合征。在长描II 导联中可见提前出现联律间期不等的P’ 波( 示P2、P5、P9), 示频繁房性早搏。

与图1 对照, 宽QRS 心动过速的初始向量与预激向量相同, 证实图1 为预激综合征并心房颤动。心脏超声示双房增大。对症处理建议射频消融治疗。次日患者自觉好转要求出院。

2 讨 论

2. 1 节律不齐宽QRS 心动过速常见哪些情况? 如何分析?

节律不齐宽QRS 心动过速心电图分析时, 首先应注意宽QRS 波形是否相同; 是否有隐藏、规则的宽QRS。

(1) 波形不同: 首先应想到多室速,尖端扭转室速( QT 延长) 和预激综合征伴房颤；

(2) 波形基本相同: 常见于房颤(房扑)伴束支阻滞(差异传导)、或伴旁路下传; 亦可见于室速伴传出阻滞或多环折返共一出口的室速 ;

(3) 如找到隐藏规则的窄QRS, 应结合临床(无心动过速表现) 想到伪差干扰。

本例节律不齐的宽QRS 心动过速, 波形和宽度程度虽有变化, 但主波方向和基本特征相同, 可排除多形室速; 宽QRS 心动过速呈左束支阻滞型, 但不符合典型左束支阻滞特征(初始粗钝Vi/ Vt<1), 提示旁路下传, 结合终止后心电图有助于明确诊断。

2. 2 预激综合征伴房颤心电图特点

预激综合征伴房颤的临床心电图特点: 

(1)房颤多呈阵发反复发作, 90%消融旁路后房颤不再发作(无心房增大)。本例为老年人, 有心房增大, 终止后有频发房早, 提示房颤亦可能与心房增大有关, 本例应向患者客观交代; 

(2) 室率常>180 次/ 分钟。心室率主要取决于旁路有效不应期,房颤时随房率增快而明显缩短。房颤时最短RR 间期(旁路有效不应期) <250 ms 有诱发室颤的潜在危险 ;

(3) 宽QRS 特征, 初始粗钝(Vi/ Vt<1), 常随RR 间期缩短(遇正路不应期更早期)而增大, 使QRS 增宽;

(4) 终止后(发作前) 窦性心律有典型预激综合征表现, 且宽QRS 初始向量与预激向量相同。本例与之相符。

2. 3 治疗中应注意的问题

预激综合征伴房颤和房颤伴束支阻滞的宽QRS 心动过速药物治疗有原则不同, 后者控制心室率需用抑制房室结传导的药物(洋地黄、钙拮抗剂、β 阻滞剂), 而前者需要用抑制旁路传导药物(伊布利特、普鲁卡因胺), 禁用抑制房室结传导药物。

旁路前传和束支阻滞的宽QRS 波, 在窦性心律中结合PR 间期, QRS 粗钝部位, PJ 间期和临床情况鉴别多无困难。但在房颤时P 波消失极易误诊。此时注意QRS 初始粗钝, 且随RR 间期缩短而增宽是旁路前传的诊断线索, 结合发作前(后)窦性心律心电图有助于鉴别。