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作者：四川大学华西医院 李怡坚

审校：四川大学华西医院 冯沅 李侨

生理性的微量或轻度肺动脉瓣反流（PR）在健康人群中较为常见。中重度的PR常常由各种疾病引起，可分为原发性病因和继发性病因。原发性病因包括医源性因素、感染性心内膜炎、风湿性心脏病、类癌综合征和先天性心脏病等因素。原发性PR的人群流行病学尚无确切统计学数据，但在部分先天性心脏病患者中发生率可高达30%，如法洛氏四联症矫治术后患者及肺动脉瓣狭窄术后患者。继发性病因多发生于肺动脉瓣形态正常、但伴有肺动脉扩张和（或）肺动脉高压的患者，此为PR的最常见原因^[1]。

长期来看，慢性明显的PR可导致右心室容量超负荷。右室通过逐渐扩张来代偿过度的容量负荷，以维持心排血量；右室进行性扩大最终导致右室功能障碍、继发的功能性三尖瓣反流，心腔扩大还会进一步导致房性及室性的心律失常和心源性猝死的风险增加。

轻、中度和早期的PR通常无症状。中、重度肺动脉瓣反流病人早期也常无明显症状，后期可发生右心功能不全诱发心力衰竭的症状和体征，如肝淤血、腹水及双下肢水肿等；亦可发生心律失常相关症状，如头晕目眩、心悸，甚至晕厥。部分存在明显PR的患者，特别是合并一定程度梗阻的，由于右心室每搏输出量增加，胸骨左缘第二、三肋间隙可闻及收缩期喷射性杂音。但PR杂音性质多变，可无杂音及收缩/舒张期杂音，与患者具体的解剖及病理生理相关。存在严重PR的患者，可能在胸骨左缘第二肋间隙发现拉锯样杂音。

根据病因选择相应的治疗方案，如肺动脉高压继发肺动脉瓣反流，需要鉴别肺高压原因，以求对原发疾病进行针对性治疗。

对于适合介入或外科手术干预的病人需要进行各种仔细评估。

干预指征

目前，PR的手术指征均基于有限的观察性数据，主要来自法洛四联症修复后及其他右心室流出道先天性心脏病矫治术后的重度PR患者。2018年AHA/ACC及2020年ESC指南对于肺动脉瓣反流患者的手术适应证稍有不同，对于存在症状的重度PR患者，均需要考虑行肺动脉瓣置换术；但对于无症状的PR患者，需要从运动耐量、右心室收缩功能、右心室扩张程度及右心室收缩压4个方面进行考量（见表2）^{[3, 4]}。

表2 AHA/ACC和ESC指南在肺动脉反流干预时机的异同

RVESVi：右室收缩末期容积指数；RVEDVi：右室舒张末期容积指数；RVEDV：右室舒张末期容积；LVEDV左室舒张末期容积。

而《经导管肺动脉瓣置换中国专家共识2023》中，在结合了上述国外指南的基础上，对于适合经导管肺动脉瓣置换患者的手术适应证进行了更为细致的描述。

PPVI及SPVR常用于法洛四联症矫治术后或其他右室流出道外科术后，符合上述干预指证的肺动脉瓣返流患者。相较于左心系统，右心系统多为低压力区，肺动脉瓣如采用机械瓣膜植入出现卡瓣及血栓风险较高，外科开胸常采用生物瓣或同种瓣进行肺动脉瓣置换，但患者往往已经有开胸病史（常见多次开胸），组织粘连明显，解剖结构复杂，开胸换瓣创伤较大且比较挑战，这类手术常集中在大型先心病中心实施。近年随着经导管瓣膜病介入技术的发展，PPVI逐渐成为一种可行的部分替代外科手术方案（粗略估计约50%病人适合）。PPVI是一种微创的经导管介入技术，通过穿刺股静脉入路，经下腔静脉回到右心系统肺动脉瓣位置，释放带有生物瓣的金属支架，以达到肺动脉瓣置换的效果，目前全世界已经完成手术量超过两万例。因该技术术前评估及操作相对复杂，目前也仅能大型中心开展，但该技术切实成为很多患者的福音，在免受传统的反复多次开胸手术痛苦的同时，能够很好地解决肺动脉瓣返流，患者可以迅速回归正常生活。值得注意的是，无论介入还是外科肺动脉瓣置换均存在一定的手术及术后并发症，包括感染性心内膜炎、生物瓣衰败等等，患者的全生命周期均需要密切地随访，并及时进行干预。

思考题

肺动脉瓣反流的常见病因不包括：

A 法洛氏四联症矫治术后 

B COPD相关肺动脉高压 

C 结缔组织疾病相关肺动脉高压 

D 感染性心内膜炎 

E 老年性退行病变

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答案明日揭晓

下期预告

肺动脉瓣狭窄（PVS）是指肺动脉瓣位置上存在梗阻。PVS可单独存在，也可合并其他心脏畸形。肺动脉瓣狭窄如何诊断及治疗？敬请期待明日文章！

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作者简介

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李怡坚

医学博士，讲师，四川大学华西医院心脏内科主治医师。研究方向为心脏瓣膜疾病的介入治疗。主持国家自然科学基金青年基金，四川省科技厅项目，参与多项国家级及省级课题，获四川省科技进步奖一等奖。以第一作者及共同第一作者发表SCI论文多篇。曾多次参加国际及国内心血管领域会议，如PCR London Valves会议、中国介入心脏病学大会（CIT）、长城心脏病学会议等，并进行主题发言及病例汇报。

冯沅

主任医师，博士研究生导师，四川大学华西医院心脏内科先心病亚专业组长，一级专家。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员；中国医师协会结构性心脏病学组委员；四川省心脏瓣膜联盟副主任委员；亚洲心脏瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会常委。2019年四川省科技进步奖一等奖获得者。

李侨

四川大学华西医院心脏内科副主任医师，毕业于四川大学临床医学院，2013年获得内科学（心血管方向）博士专业学位，同年留院工作至今。擅长心脏内科常见疾病的诊治，目前从事先天性心脏病、结构性心脏病及心脏瓣膜病的诊治及介入诊疗工作。四川省人力资源及社会保障厅专家服务团专家。作为负责人承担省科技厅科普项目一项，作为负责人承担省卫健委普及应用项目一项，作为主要研究者参与多项国家自然科学基金研究及省科技厅项目研究，发表多篇SCI及核心期刊论文。