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东部战区总医院肾内示范病例

2023-05-24作者：医学论坛报醒醒资讯

示范基地

东部战区总医院

激素联合FK506治疗狼疮性肾炎

患者基本信息

姓名：刘某某
女，27岁
民族：汉族
出生地：江苏
首次住院时间：2022.01.24-2022.01.29
现病史

2021年6月于外院体检发现尿蛋白阳性，尿白细胞阳性，肝素功能正常，予以左氧氟沙星，黄葵，热淋清颗粒等治疗，尿检未见缓解。
2021年8月26日就诊我院门诊，查尿蛋白定量 1.57g/24h个，尿蛋白3+，白细胞计数 44.3/ul，红细胞计数 23.9/μl，补体C3 0.63g/L，补体C4 0.1g/L，ANA-T 1:1024，A-dsDNA 1:16，抗磷脂酶A2受体抗体 <2RU/mL，血常规正常，肝肾功能正常。中段尿培养阴性，患者未定期复查。
2021年11月13日我科复查尿蛋白 1.9g/24h，尿红细胞12.7/ul，白细胞计数 36.40/μl，血肌酐 0.47mg/dl，SSA+，ANA、抗ds-DNA阳性，抗C1q抗体 14.61U/ml，补体C4 0.1150g/L，补体C3 0.5850g/L↓。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，11岁时曾行小腿软骨胫骨瘤切除术，否认外伤史，否认输血史，自诉对青霉素过敏，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无酗酒史。
婚育史：已婚，0-0-3-0。
家族史：否认家族中同样疾病患者，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：

生命体征：体温：36.2℃，脉搏：72次/分，血压：128/76mmHg，
身高：158cm，体重：64kg，
体格检查：神清，咽不红，浅表淋巴结无肿大，双下肺未闻及干湿啰音，肠鸣音正常，腹软、无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

尿液检查：

尿蛋白定量 2.6g/24h；
尿常规蛋白阳性(1+)，红细胞（高倍视野）1.5/HPF；
肾小管功能中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 79ng/mL，尿NAG酶(肌酐比值法) 10.1U/g*cr，RB蛋白 0.10mg/L，尿C3 2mg/L，尿a2-m 2mg/L。

血液检查：

血常规：白细胞计数 3.51×10^9/L，血红蛋白 121g/L，血小板计数 301×10^9/L，C反应蛋白 <0.5mg/L。
血生化：谷草转氨酶 14U/L，谷丙转氨酶 14U/L，总胆固醇 5.44mmol/L，甘油三酯 1.84mmol/L，血清总蛋白64.20g/L，白蛋白 36.30g/L，球蛋白 27.9g/L，肌酐 0.55mg/dl，尿酸 399μmo L/L 个，尿素氮 8.12mg/dl，eGFR(CKD-EPI) 129ml/min/1.73m^2，钾 3.40mmol/L↓，钠 142.4mmol/L，氯 104.9mmol/L，镁 0.9mmol/L，铁13μmol/L，总二氧化碳 23.90mmol/L；
凝血功能未见明显异常。

免疫：

ANA-T 1:1024，A-dsDNA 1:32，补体C4 0.115g/L，补体C3 0.585g/L，抗C1q抗体 5.59U/ml。
体液免疫：lgG 13.7g/L，lg A 3.44g/L，lgM 0.852g/L，lgE >1200U/ml，ASO <25IU/ml，RF<20IU/ml，lgG4 945mg/L，LA 1.16。
甲状腺功能：T3 1.31nmol/L，T4 115.66nmo l/L，FT3 4.17pmol/L，FT4 9.61pmol/L，TSH 2.03mlU/L。

肾活检：

免疫荧光：肾小球6个，其中0个硬化球。IgG++，IgA+，C3++，C1q++，k轻链+，入轻链+，
颗粒状沉积于系膜区，呈弥漫分布。IgM阴性。Fibrin阴性。
免疫荧光：IgG亚型 IgG1++，lgG2++，IgG3++，lgG4+，颗粒状沉积于血管袢，呈弥漫分布。光镜：37个肾小球，正切肾小球增大，毛细血管袢开放好、僵硬，节段系膜区轻-中度增宽，系膜基质略增多，囊壁节段增厚。PASM-Masson：肾小球上皮侧、系膜区少量嗜复红物沉积。肾小管间质病变轻，间质散在单个核细胞浸润。小叶间动脉弹力层增厚分层。主要诊断：符合狼疮性肾炎。类型特点：肾小球膜性病变，肾小管间质病变轻，动脉弹力层增厚。

主要诊断：狼疮性肾炎ISN/RPS分型V型，AI 0，CI 0 。

病例总结

狼疮性肾炎Ⅴ型-概述：

狼疮性肾炎Ⅴ型，代表狼疮肾炎存在病理改变。
系统性红斑狼疮出现狼疮肾炎为较常见的脏器受累，病理可分为6型，即Ⅰ型到Ⅵ型6种类型，其中Ⅴ型以膜性肾病为突出表现的病理类型。临床主要表现为存在蛋白尿，甚至可出现大量蛋白尿，部分患者可出现肾病综合征等临床表现。
若患者存在狼疮肾炎Ⅴ型的情况，通常所予治疗方案为中等剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂。据2020年中国系统性红斑狼疮推荐治疗指南，选择免疫抑制剂通常为吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂或硫唑嘌呤。具体选择药物需结合患者其它脏器受累，或存在合并其它情况综合进行判断选择。除原发病治疗外亦需给予相应对症降尿蛋白治疗，指南推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)等药物控制蛋白尿，也存在一定益处。

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LN（ I型和II型）-KIDGO指南更新：

I型狼疮性肾炎的治疗主要是根据肾外狼疮的临床表现来决定。（2D）
II型狼疮性肾炎伴蛋白尿<1g/d的患者需根据狼疮的肾外临床表现程度来决定。（2D）
II型狼疮性肾炎伴蛋白尿>3g/d的患者应使用糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂治疗，具体用药方案同微小病变的治疗。（2D）

LN（ Ⅲ型和 Ⅳ型）-KIDGO指南更新：

初始治疗

推荐初始治疗应使用糖皮质激素(1A)联合环磷酰胺（1B）或霉酚酸酯（1B）。
建议如果患者在治疗前三个月有病情恶化的趋势(如血清肌酐升高，蛋白尿增多等）应该考虑换用它治疗措施，或者重新肾活检以指导下一步治疗。（2D）

维持治疗

我们推荐完成初始治疗后，应使用硫唑嘌呤[1.5-2.5mg/(k-d)]或MMF（1~2g/d分次服用），同时合并使用小剂量口服糖皮质激素（相当于≤10mg/d泼尼松）进行维持缓解治疗。（1B）我们建议对于不能耐受MMF和硫唑嘌呤的患者，使用钙调磷酸酶抑制剂和小剂量的糖皮质激素。（2C）获得完全缓解后，我们建议至少进行1年维持缓解后再考虑将免疫抑制剂减量。（2D）
如果经过12个月的维持缓解治疗，病情仍未达到完全缓解，应该考虑重复肾活检，以决定是否改变治疗方案。（未分级）
当维持缓解治疗减量时，如果肾功能恶化和（或）蛋白尿加重，我们建议为了控制病情，免疫抑制剂的治疗需要增强至原有的水平。（2D)

LN（ V型）-KIDGO指南更新：

我们推荐，对于V型狼疮性肾炎、肾功能正常和非肾病水平尿蛋白的患者，应主要使用降蛋白尿及及抗高血压药物的治疗，需要根据系统性红斑狼疮肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。（2D）
我们建议，单纯V型狼疮并且表现为肾病水平蛋白尿的患者，应联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，如：环磷酰胺（2C）、钙调磷酸酶抑制剂（2C）、霉酚酸酯（2D）或硫唑嘌呤（2D）。

治疗方案的选择：

该患者目前中等量蛋白尿，肾活检病理为V型，既往保守治疗后尿蛋白增多；

选择方案：强的松+他克莫司

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免疫指标变化：

补体从0.585升高至0.97g/L。
AdsDNA滴度下降，1:32下降至1:10。

末次随访：

（2022-06）免疫抑制方案：强的松10mg/d+FK 4mg/d

尿蛋白定量0.68g/d；
血肌酐0.51mg/dl、白蛋白40.7g/L；
FK506浓度 3.4ng/ml。

示范基地

东部战区总医院

强的松联合他克莫司治疗膜性肾病

患者基本信息

姓名：崔某某
女，31岁
民族：汉族
出生地：安徽
首次住院时间：2021.11.29-2021.12.06
现病史：

2021年6月无明显诱因出现双下肢浮肿，呈凹陷性，午后明显，伴颜面浮肿，晨起明显，无尿量减少，无肉眼血尿，无关节痛，未重视。
2021年11月15日就诊当地医院查尿蛋白+，血白蛋白28.6g/L，血肌酐46.6umol/L，Hb 114g/L，未予特殊处理。
11月17日就诊我院门诊复查尿蛋白定量2.43g/24h、尿蛋白3+，尿隐血一，红细胞计数56.9.0/μ1，非均一型小红细胞，Hb 115g/1、白蛋白30.3g/L、肌酐0.54mg/dL、抗磷脂酶A2受体抗体44.15RU/ml、ANA及补体阴性。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，自诉无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无酗酒史。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子体健。
家族史：否认家族中同样疾病患者，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：

生命体征：体温：36.6℃，脉搏：78次/分，血压：115/78mmHg，
身高：168cm，体重：79kg，
体格检查：神清，咽不红，浅表淋巴结无肿大，双下肺未闻及干湿啰音，肠鸣音正常，腹软、无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性浮肿，无皮肤破溃。

尿液检查：

尿蛋白定量 2.43g/24h；
尿常规+尿沉渣蛋白 3+，红细胞 ±，红细胞计数 56.9/ul，非均一型;
肾小管功能尿C3 2mg/L、尿α2-m 2mg/L，尿NAG 8.1u/g.cr，RBP 0.11mg/L。

血液检查：

血常规白细胞计数 4.98×10^9/L，血红蛋白 113g/L，血小板计数 251×10^9/L；
血生化肌酐 0.54mg/dl，尿素氮 13.7mg/dl，尿酸 351μmol/L，胱抑素C 0.68mg/L，eGFR(CKD-EPI) 126ml/min/1.73m^2；血清总蛋白 52.5g/L，白蛋白 30.3g/L，球蛋白22.2g/L；谷丙转氨酶 15U/L，谷草转氨酶 20U/L，乳酸脱氢酶242U/L；总二氧化碳 27.9mmol/L，葡萄糖 5.43mmol/L，钙 1.95mmol/L，磷 1.14mmol/L，总胆固醇 6.57mmol/L，甘油三酯 0.93mmol/L，钾 4.06mmol/L，钠 141.8mmol/L，氯 108.2mmol/L，镁 0.8mmol/L。

免疫：

抗磷脂酶A2受体抗体 53.66RU/mL；
甲状腺功能 T3 1.26nmol/L，T4 106.18nmol/L，TSH8.03mlU/L，甲状腺微粒体抗体 76.391U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体 244.001U/ml，抗甲状腺球蛋白抗体 236.20IU/ml；
体液免疫 lgG 9.13g/L，lgA1.61g/L，lgM 1.330g/L，lgE 50.7IU/ml，
补体C3 1.190g/L，补体C40.319g/L；
淋巴细胞亚群 CD4 792个/ul，CD8371个/ul，CD311287个/ul，T辅助:T抑制（CD4+/CD8+）2.13；调节性T细胞 15个/ul↓；CD20+ 265个/ul个，CD19+ 264个/ul个；
CYP3A5基因型 *1/*3;
血游离轻链 kappa FLC 21.3mg/LT， Lambda FLC 26.6mg/LT， κ/λ 0.8;

肾活检：

免疫荧光：lgG+++， IgA+， lg M trace， C3++， C1q trace， κ轻链+， λ轻链+，颗粒状沉积于血管袢，呈弥漫分布。冰冻切片荧光染色lgG1++、lgG2++、IgG3++、IgG4+++，颗粒状沉积于血管袢，呈弥漫分布。PLA2R荧光染色阳性，弥漫呈颗粒状沉积于血管袢。
光镜：33个肾小球，毛细血管袢开放好、僵硬，个别外周袢向尿极延伸，节段系膜区轻度增宽，系膜细胞和基质增多，囊壁节段增厚分层。PASM-Masson：肾小球上皮侧较多嗜复红物沉积。肾小管间质病变较轻，多灶性肾小管上皮细胞浊肿、见细颗粒变性，间质散在单个核细胞分布。小叶间动脉弹力层增厚分层。

主要诊断：肾小球膜性病变。

病例总结

膜性肾病-概述：

膜性肾病(MN)是引起成人肾病综合征(NS)最常见的原因；
30%的患者可以自发缓解；
40%到50%肾病综合征表现的患者，10年会进展至ESRD；
磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体是IMN的特异性抗体，70%至80%的膜性肾病有循环自身抗PLA2R，3%的MN患者有THSD7A；
发性膜性肾病(IMN)是指排除了感染、肿瘤、系统性红斑狼疮等原发性疾病的MN
IMN患者中，高达90.7％的患者血清PLA2R抗体或肾小球PLA2R抗原染色呈阳性。
据东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心40 759例肾活检病理资料显示，其发病率占原发性。肾小球疾病的18.42％，仅次于IgA肾病。

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治疗方案的选择

该患者目前中等量蛋白尿，A-PLA2R＜50RU/ml，肌酐正常，中危患者；
选择方案：强的松+他克莫司

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末次随访：

（2022-05）免疫抑制方案：强的松7.5mg/d+FK 1mg/d+氯沙坦0.1g/d

尿蛋白定量0.42g/d；
血肌酐0.49mg/dl、白蛋白40.8g/L；
A-PLA2R阴性。

示范基地

东部战区总医院

利妥昔单抗联合他克莫司治疗膜性肾病

患者基本信息

姓名：任某某
男，65岁
民族：汉族
出生地：内蒙古
首次住院时间：2020.11.03-2020.11.16
现病史：

患者2019年2月出现双下肢浮肿，无胸闷、气促等不适，查尿蛋白++，定量2.5g/24h，血白蛋白低，肌酐正常，A-PLA2R 202RU/ml，考虑膜性肾病，中药汤剂治疗，蛋白尿持续不缓解。
2019年6月查A-PLA2R最高值719RU/ml
2020年9月我院门诊查尿蛋白定量12.8g/24h，血肌酐63umol/L，A-PLA2R 152RU/ml，血游离轻链比值正常，ANA、Ads-DNA阴性。
大小便正常。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，自诉无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无酗酒史。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子体健。
家族史：否认家族中同样疾病患者，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：

生命体征：体温：36.5℃，脉搏：112次/分，血压：147/102mmHg，
身高：168cm，体重：73.3kg，
体格检查：神清，咽不红，浅表淋巴结无肿大，双下肺闻及少许湿性啰音，肠鸣音正常，腹软、无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢中度浮肿，无皮肤破溃。

尿液检查：

尿蛋白定量13g/24h
尿常规+尿沉渣：尿红细胞3+、尿红细胞103/ul
尿C3 2mg/L、尿α2-M 2.4mg/L，尿NAG 31.3u/g.cr，RBP 7.12mg/L

血液检查：

血常规：白细胞计数11.95X10^9/L、血红蛋白112g/L、血小板计数264X10^9/L
生化检验：白蛋白23g/L↓、球蛋白17.8g/L，血肌酐0.87mg/dl，尿素氮 25.7mg/dl，尿酸288μmol/L↑、钾4.36mmol/L、血浆D-二聚体0.3mg/L、肝酶、胆红素正常。

免疫：

ANA、Ads-DNA阴性，补体正常
淋巴细胞：CD8+ 275个/ul, CD4+ 456个/ul, CD3+ 751个/ul, CD20+ 131个/ul;调节性T细胞 28个/ul↓、
甲状腺功能：FT3偏低，FT4，TSH正常
乙肝表面抗原、HIV阴性。

肾活检：

荧光：荧光染色IgG++、IgA trace、IgM+、C3++、C1q+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢。κ轻链+、λ轻链+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢。
肾组织APLA2R染色阳性。
光镜： 9个肾小球血管袢开放好，僵硬。节段系膜区中度增宽，节段加重，毛细血管袢开放尚可，囊壁节段增厚、分层。PASM-Masson：肾小球上皮侧较多嗜复红物沉积，可见钉突形成。间质少量单个核细胞浸润，间质多处小灶状纤维化，小动脉透明样变性。