四川大学华西医院消化内科内镜中心叶连松 刘伟 胡兵

6月2日-5日，2018年美国消化疾病周会议（DDW 2018）在美国华盛顿特区召开。作为世界上最大的消化学术界展示、交流、学习的机会，来自全球各地14000多名消化医生出席了本届会议，分享在基础研究和临床实践方面的最新进展。本报特邀在今年DDW上作报告、四川大学华西医院消化内科内镜中心主任胡兵教授团队，分享本次会议有关贲门失弛缓症及难治型胃食管反流病内镜治疗的精彩内容。

胡兵教授（左四）与部分中国学者合影

华西医院消化内科内镜中心刘伟（右1）在解释研究结果

创新、便捷的开放式经口内镜下食管肌切开术（O-POEM）在贲门失弛缓治疗中的应用

2008年-2018年是经口内镜下食管肌切开术（POEM）迅速发展的10年，全世界有超过7000例贲门失弛缓症患者接受POEM手术并取得确切效果。传统的POEM技术是建立在黏膜下隧道技术基础上进行肌肉切开，术后对隧道口予以钛夹进行封闭，目前已广为采用。

然而，部分食管黏膜下层纤维化严重者如外科术后患者建立隧道非常困难，四川大学华西医院消化内科内镜中心胡兵教授创新性提出直接将黏膜、黏膜下层及肌层切开，术后不封闭黏膜，从而使得整个手术操作更简单快捷。华西团队将这种创新的手术方式定义为开放式经口内镜下食管肌切开术（O-POEM）（图1），相关研究成果已成功发表在多个有影响力的期刊上（Am J Gastroenterol 2017，112:1364；Endoscopy 2017，49: E311-E2； Dis Esophagus 2017，30:1-2；Dig Endosc 2018，30: 268-9；）。此次会议中，华西团队得以与更多国外专家进一步交流O-POEM技术，引起了众多学者关注。

图1  O-POEM操作示意图：(A) 黏膜下注射及黏膜切开。 (B) 黏膜下纤维剥离。 (C) 选择性切开环形肌。 (D) 完整切开环形肌。

POEM术后通过圈套器或缝合技术将胃底前壁和食管远端固定有望预防胃食管反流

POEM术后胃食管反流的发生率达22%-53%，多数患者需使用药物干预，约0%-3%的患者还需要额外进行抗反流手术。来自日本东京昭和大学koto-toyuso医院的Inoue教授团队展示了POEM+F在预防POEM术后胃食管反流上的效果。

POEM+F是指在POEM术中切开肌层后，内镜通过隧道进入腹腔，可通过圈套器或缝合技术将胃底前壁和食管远端固定，从而达到胃底折叠的目的（图2）。该研究纳入的30例贲门失弛缓患者接受了该手术，其中26例使用圈套器，4例使用缝合技术，所有操作均顺利，无并发症发生。术后24小时食道Ph值阻抗监测显示，POEM+F组患者的DeMeester综合评分明显低于单纯POEM组（28.6±21.9对63.3±67.2）。研究者认为，POEM+F这种经自然腔道的内镜手术（NOTES）可作为预防POEM术后胃食管反流的一种手段。

图2 POEM+F示意图：左图示内镜经黏膜下隧道进入腹腔，使用钛夹固定圈套器于胃前壁和食管远端；右图示收紧圈套器后实现胃底部分折叠。（摘自2018DDW会议壁报Tu1145）

难治型胃食管反流病内镜治疗新手段

难治型胃食管反流病的治疗一直是临床难题。上述来自日本的Inoue教授团队还展示了一种用于治疗难治型胃食管反流病的抗反流黏膜切除术（ARMS）（图3），其通过切除贲门开口周围黏膜后修复产生的瘢痕来达到抗反流的目的，切除后黏膜缺损区呈“米老鼠形”或“蝴蝶形”。研究中共120例患者实施了ARMS手术，术后DeMeester综合评分明显降低（79.5±90.3 vs. 25.7±23.3）。然而， “米老鼠形”黏膜切除术后可见到贲门狭窄并发症，少数患者甚至需要3次以上球囊扩张。

图3 ARMS实例：左图示贲门术后的蝴蝶形黏膜缺损区；右图示术后1月黏膜缺损愈合，贲门紧握镜身。（摘自2018DDW会议壁报Tu1151）

同时，来自日本大阪医科大学的Ota教授团队则另辟蹊径，通过切除EGJ附近管腔1/2（或1/4＋1/4）周黏膜后产生的瘢痕牵拉实现腔内折叠（ESD-G）（图4），从而达到抗反流目的。研究共纳入23例患者，24小时食道Ph值阻抗监测显示术后反流频率无明显改善，但患者主观症状明显好转（FSSG评分23.2±7.4 对11.8±8.7，p=0.0012），且PPI使用剂量显著减少（1.74±1.0对1.09±0.7倍标准剂量，p=0.0012）；其中有8例患者术后不需要继续服用PPI，不过仍有1例患者术后症状无改善。研究者认为，ESD-G技术可能是通过破坏局部感觉神经来改善患者症状，需要更大样本量的研究进一步评估该项技术。

图4 ESD-G实例（摘自2018DDW会议壁报Tu1152）

食管憩室的内镜治疗新手段

食管憩室传统上多需进行外科手术，随着内镜技术及器械的发展，近年来应用硬镜（多针对食管上段的Zenker憩室）和软镜来治疗食管憩室的报道越来越多。此次会议上，约翰.霍普金斯的Juliana Yang博士报道了与我院及加州大学欧文校区合作的POEM技术治疗食管憩室（简称D-POEM）的研究，研究中10/11例食管憩室患者（上段6例、中段1例、下段3例）均使用D-POEM技术操作成功，临床有效率100%，无并发症发生，术后无复发。这提示D-POEM用于治疗食管憩室是有效的，优点在于可保证完全切开憩室脊。

值得一提的是，华西医院胡兵教授团队早在2014年就首次开展了该项技术，相关报道于2015年被Surgical Endoscopy接收（Surg Endosc. 2016，30: 335-8），这提示华西团队的内镜技术一直处于国际领先水平，近年来不断吸引多位美国、德国等国医生前来学习。