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药问药答|同为抗血小板药，阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片有何区别？

2022-08-10作者：论坛报小璐资讯

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抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板黏附，聚集以及释放等功能，从而防止血栓形成、延长已活化的血小板生存期，并且在治疗剂量范围内，不导致出血等不良反应。

目前常用抗血小板药物包括血栓素 A₂ 抑制剂阿司匹林、P2Y₁₂ 受体抑制剂氯吡格雷以及非噻吩吡啶类替格瑞洛等。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁人类健康的致死率最高的疾病。ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化斑块（AS），而血小板激活以多层次、多机制参与了AS的发生和发展，与ASCVD血栓事件的形成直接相关。

抗血小板药物可阻断血小板黏附、活化以及聚集，对预防血栓形成、降低心血管不良事件以及改善患者预后起到了极大的作用。

因此合理应用抗血小板药物是ASCVD一级预防和二级预防的重要措施。

阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷的区别

作用机理不同

阿司匹林作为最经典的抗血小板药物，可以不可逆地抑制血小板环氧化酶（COX-1），导致 TXA₂ 生成减少，从而抑制血小板的聚集。

氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y₁₂ 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。

两种药物的作用原理虽然不同，但“目标一致”，最终都会产生抑制血小板聚集的作用。

副作用的不同

阿司匹林会抑制保护胃黏膜激素的合成，长期服用可能会导致胃出血、贫血、严重可致出血性休克。

而氯吡格雷对消化道的刺激较弱，并不会产生新的溃疡，但会导致已有溃疡的愈合减缓，有可能诱发已经存在的溃疡出血，有时医生会建议患者用氯吡格雷替换阿司匹林，减少对胃肠道的刺激。

注意事项的不同

阿司匹林能够导致消化道损伤，药物本身对胃黏膜有刺激性，同时还会抑制PG生成，影响消化道黏膜的健康，因此，服用阿司匹林过程中，尽量选择肠溶制剂，还要更多地注意消化道出血风险。阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或者其他过敏反应。

注意危险因素包括支气管哮喘，花粉热，鼻息肉或者慢性呼吸道感染。

氯吡格雷本身对消化道无直接损伤，但可能会引起已有消化道损伤的进一步出血，如胃溃疡，幽门螺杆菌阳性，同服非甾体抗炎药物等情况，都应注意。

对于有消化道问题，又必须服用抗血小板药物的患者，一般服药初期推荐给予胃黏膜保护剂预防消化道出血问题。阿司匹林一般推荐服药前6个月给予PPI胃黏膜保护剂（拉唑类），后六个月给予H2受体拮抗剂或间隔服用PPI药物。由于药物的相互作用，对于氯吡格雷，不推荐服用奥美拉唑或埃索美拉唑保护胃黏膜，会影响药效，其他PPI一般不限制。

临床应用时如何选择？

目前，临床上按照心血管疾病的危急程度以及是否接受过介入治疗，可将需要进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的患者分为三类——急性冠脉综合征（ACS）患者、ACS后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者以及慢性冠脉综合征（CCS）患者。

对于 ACS 患者而言

无禁忌者均应立即服用阿司匹林（第一次 300 mg，维持剂量 75～100 mg），在服用阿司匹林的基础上，需联合使用一种 P2Y₁₂受体拮抗剂至少 12 个月。

ACS 患者行 PCI 术后

应使用阿司匹林 75～100 mg + 替格瑞洛/普拉格雷（当这 2 种新型 P2Y₁₂ 受体抑制剂禁忌或不可用时，可以选择氯吡格雷）双联抗血小板治疗（DAPT）治疗 12 个月，除非有极高出血风险等禁忌证等。

对于 CCS 患者而言

应将阿司匹林 75～100 mg 作为长期二级预防的基石。对于有或没有症状的周围血管疾病（PAD）或有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作史的患者，可以考虑每天 75 mg 氯吡格雷。

对于 ASCVD 风险 ≥ 10%的高危患者，2020 《中国心血管病一级预防指南》建议，在 10 年 ASCVD 为高危的基础上，40～70 岁的患者如合并至少 1 项风险增强因素，且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林 75～100 mg/d，进行 ASCVD 一级预防。

由此可见，不管是 ASCVD 的一级预防还是二级预防，阿司匹林扮演着重要角色，其基石地位从未被撼动。

来源 PSM药盾公益作者中山市三角医院廖芬