病例提供者：南方医科大学顺德医院  杨斌

点评专家：中山大学附属第一医院  杨岫岩

病例简介

患者女性，16岁。

主诉

发热、出现面部瘀斑4天。

病史

现病史

4天前无明显诱因出现发热，当时测体温39.6℃，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰难以咳出，伴乏力、纳差，恶心、呕吐少量胃内容物，面部出现散在瘀点、瘀斑，四肢指甲有散在出血点。外院予退热对症处理后热退，但随后又出现反复发热，面部瘀斑逐渐加重，于4月1日22：55急诊入院。

急诊查血常规示：WBC 14.8×109/L↑，N 9.89×109/L↑，RBC 2.16×1012/L↓，HGB 60 g/L↓，PLT 10×109/L↓，CPR ＜5.0 mg/L；凝血六项：PT 15.4 s，INR 1.24，FIB 1.76 g/L↓，APTT 56.8 s↑，TT 21.8 s↑；心功能五项：AST 165 U/L↑，LDH 2708 U/L↑，CK 324 U/L↑，HBDH 1942 U/L↑，CK-MB 41.1 U/L↑；电解质：Na 129 mmol/L，Ca 1.73 mmol/L，P 1.84 mmol/L；肾功能：BUN 17.48 mmol/L↑，Cr 223.90 μmol/L↑，UA 556.3 μmol/L↑，CO215.4 mmol/L↓，B型利钠钛前体 34574 ng/L↑。登革病毒NS1抗原(-)。

胸部CT示：①考虑双肺下叶感染，左侧胸腔少量积液；②右肺中叶小结节灶；③心腔及大血管密度减低，考虑贫血；④双侧腋窝多发肿大淋巴结，脾脏增大。

经风湿免疫科会诊，认为患者LDH明显升高，存在溶血，同时合并血小板减少，考虑免疫性因素可能性大，同时患者面部有不典型皮疹，考虑结缔组织病可能。拟“贫血、血小板减少查因：结缔组织病”收入院。

起病以来，有明显脱发，无腹痛、腹胀，无光过敏、面部红斑，无牙龈出血、关节疼痛等，精神、睡眠、胃纳差，大小便情况不详。近期体重变化不详。

既往史

代诉病情既往有使用化妆品后出现面部皮疹病史。

体格检查

体温38.5℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压92/64 mmHg，神志欠清，懒言少语，无法对答，对疼痛刺激有反应，有自主肢体活动，查体不配合。重度贫血貌，全身皮肤苍白，无黄染，全身皮肤见散在瘀点、瘀斑，以面部及双上臂为主，双耳、四肢指端见陈旧性出血点及血痂，全身皮肤黏膜未触及淋巴结肿大。双眼睑无水肿，双侧睑结膜苍白，无水肿、充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。口咽部查体不配合。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区及双肾区无叩击痛。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，约5次/分。双下肢无浮肿。脊柱及四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示：①双肺感染并双侧胸腔积液，以右侧明显，右肺下叶支气管狭窄，建议治疗后复查。②脾大；双侧腋窝多发淋巴结影。③心腔、大血管密度减低，考虑贫血。④腹、盆腔积液；右下腹引流管留置。⑤右侧PICC管末端位于T4水平。

心脏彩超：①三尖瓣少量返流。②少量心包积液。

血常规：WBC 13.9×109/L↑，N 9.53×109/L↑，RBC 2.2×1012/L↓， HGB 60 g/L↓，PLT 13×109/L↓。

尿常规：尿蛋白 3+，尿胆原（-），尿白细胞 250 leu/uL，管型:颗粒管型 3~4个。

凝血六项：PT 15.4 s↑，INR 1.24，FIB 1.76 g/L，APTT 56.8 s↑，TT 21.8 s↑。

心功五项：AST 151 U/L↑，CK 332 U/L↑，HBDH 1832 U/L↑，CK-MB 24.8 U/L↑， LDH 2599 U/L↑。

电解质：Na 131 mmol/L↓，Ca 1.72 mmol/L↓。

肾功能：BUN 19.39 mmol/L↑，Cr 260.70 μmol/L↑，UA 583.7 μmol/L↑， CO2 16.1 mmol/L↓；24小时尿蛋白：5907.6 mg↑；B型利钠肽前体大于35000 ng/L↑，B型利钠肽 1258.1 ng/L↑。

补体C3 0.41 g/L↓，C4 0.09 g/L↓，抗人球蛋白试验（Coombs）阳性(+)，自身抗体ANA、抗ds-DNA(+)、抗核蛋白抗体（+）。

EKT 88.52 pg/ml，PCT 21.62 ng/ml↑。

肥达、外斐试验、肺炎支原体抗体、登革病毒NS1抗原（-）；血培养：革兰氏阳性球菌（金黄色葡萄球菌）。

vWF抗原检测：205.5（检测方法：免疫比浊法；单位：武汉康圣达医学检验所）。

ADAMTS13活性检测：45.5%[检测方法：ADAMTS13活性的表面增强激光解吸电离飞行时间质谱（SELDI-TOF）检测；单位：武汉康圣达医学检验所]。

诊断结果

1、系统性红斑狼疮（SLE）合并血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

2、急性心功能不全

3、败血症

4、肺部感染

5、泌尿系感染

6、脓毒性休克

7、肾功能不全

8、肝功能不全

9、电解质紊乱

治疗方案及理由

1、生命体征维持

持续气管插管接呼吸机辅助通气，补液、维持水电解质平衡等治疗，输注洗涤红细胞、新鲜冰冻血浆。

2、败血症及肺部、泌尿系统感染治疗：积极抗感染治疗。

3、SLE合并TTP的治疗

血浆置换，丙种球蛋白冲击治疗；

糖皮质激素治疗（4月2日开始甲泼尼龙40 mg/d）；

羟氯喹0.4 g/d+吗替麦考酚酯1.5 g/d（4月8日开始）。

该例患者肺部感染、脓毒血症、脓毒性休克诊断基本明确。对于此类患者，尽早的液体复苏对于恢复患者的血容量及组织微灌注非常关键，我国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）指出，晶体液为严重脓毒症及脓毒症休克的首选复苏液体；对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L；且一旦确认脓毒性休克，应在1小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗，这对改善患者预后非常重要。

另外，对于出现重要器官受累（如心、肺、肾）或危及生命表现的SLE患者，通常需要初始阶段的强化免疫抑制治疗（诱导治疗）来控制疾病并阻止组织损伤。对于确诊或高度怀疑TTP的患者，除针对病因的治疗外，恰当的初始治疗为血浆置换治疗。

该患者急性起病，初始病情危重，因同时合并菌血症、肺部感染，为大剂量糖皮质激素使用的相对禁忌，而此时恰当的丙种球蛋白、血浆置换治疗可协助封闭及清除自身抗体，改善预后。

治疗效果

患者住院期间经上述治疗约1个月，复查血红蛋白较前上升，血小板正常，肾功能正常出院，出院后随访至6个月时患者病情仍平稳，糖皮质激素逐渐减量至1片/日维持，硫酸羟氯喹及吗替麦考酚酯剂量未变。

病例思考

根据患者咳嗽、咳痰，休克，PCT升高，该例肺部感染，脓毒血症，脓毒性休克诊断基本明确，应及早按照脓毒血症EGDT制定抢救治疗策略，进行快速液体复苏+留取病原学标本+强力广谱抗生素+血管活性药物+激素+机械通气等等一系列治疗措施。

此外该患者以发热、肾功能损害、神志改变、血小板减少、溶血性贫血为主要表现，具备TTP诊断条件，该患者TTP考虑免疫性因素所致可能性大，因患者年轻女性，急诊就诊时已无法对答，代诉病情了解到患者数月前曾使用化妆品后出现面部皮疹，并就诊于顺德某镇街医院，但面部皮疹始终未完全消退，由此判断患者诊断SLE的可能性极大，因此，入院立即检查狼疮相关抗体，经一系列免疫学指标检测后基本可诊断为SLE合并TTP。

SLE患者可导致体内抗心磷脂抗体、血小板相关抗体和抗巨核细胞抗体含量升高，数据显示，15%~50%的SLE患者可合并血小板减少性紫癜[当代医药论丛 2014,7:16]。对于这一类患者的治疗临床常用免疫球蛋白、甲基泼尼松、环孢素A和干扰素，必要时进行血浆置换。本病例考虑到患者的SLE继发TTP，为迅速控制病情，采用激素+丙球冲击+血浆置换+羟氯喹+吗替麦考酚酯的方案进行治疗。

因患者病情危重，属于狼疮危象，病情进展极快，很多检查结果未回，合并严重感染，故下调激素用量为甲强龙40 mg/d，同时积极抗感染联合丙种球蛋白冲击、血浆置换及吗替麦考酚酯治疗，治疗反应较好。

专家点评 中山大学附属第一医院  杨岫岩

这是一个“SLE+TTP合并严重感染”治疗成功的案例，值得分享，供大家参考借鉴。

TTP/溶血尿毒综合征的诊断

血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征（TTP/HUS）是一组以微血管溶血性贫血和多器官损害为主的临床综合征，临床常表现为“三联征”[微血管病性溶血性贫血（MAHA）、进行性血小板减少、急性肾衰竭]，或“五联征”（MAHA、进行性血小板减少、急性肾衰竭、发热、神经系统症状和体征）。既往有研究提示，确诊该病患者的死亡率可达90%。随着血浆置换的应用，这类患者的死亡率大幅度下降，患者预后明显改善。

根治疗法的可用使得尽早诊断变得尤为重要。目前，只需有其他方面无法解释的血小板减少和MAHA的二联征即可初步诊断这一疾病，并开始治疗。

目前SLE合并TTP尚无大规模的病例对照研究，多以个案报道为主。TTP可作为SLE的初始表现，亦可发生在SLE诊断多年后。有研究显示，与特发性TTP不同，SLE合并TTP时患者常不伴随ADAMTS13活性下降，其中机制尚未阐述清楚。

该患者血辅助检查结果提示TTP，其是在发病前就已存在，或者是该次发病后继发，值得思考。TTP于女性多发，约占70%，除了先天因素如ADAMTS13基因突变、补体突变导致的原发性TTP，其常见于①妇女产后或病态妊娠；②奎宁、噻氯匹定、氯吡格雷等药物使用；③自身免疫性疾病，如SLE、抗磷脂抗体综合征、硬皮病及结节性多动脉炎等；④产生shiga或verotoxin毒素的细菌感染，例如埃希氏大肠杆菌血清型O157∶H7和志贺氏菌属，发病率约占感染患者的5%。因此，临床在确诊TTP时应积极寻找病因。本例患者排除其他原因后基本可诊断为继发性TTP。

SLE合并TTP患者的治疗

而SLE合并TTP时多起病急骤，死亡率较高，早期血浆置换及糖皮质激素的应用可降低死亡风险，在病情稳定（血小板恢复正常至少2天）后可考虑停止血浆置换或糖皮质激素减量。但部分患者可能对血浆置换及糖皮质激素反应较差，目前仍无明确的指南指导SLE合并TTP的治疗，相关经验多来自病例报道，对血浆置换及糖皮质激素反应不佳的患者尝试应用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

该患者为青年女性，起病急，入院时存在神经系统症状、血小板减少、贫血、肾功能不全等多系统受累表现，TTP诊断及时。同时，在后续的检查中发现合并SLE、菌血症等问题，均可能为TTP的病因，在积极控制原发病的同时给予血浆置换等治疗使患者疾病得以控制。该患者起病急，存在重要脏器受累（以肾脏、神经系统表现突出），在初始阶段的强化免疫抑制治疗（诱导治疗）有利于控制疾病。对于年轻女性，应注意药物的生殖毒性问题，此时选择吗替麦考酚酯更优于环磷酰胺。